精析久痢验案，思考精细论治（第三次青年中医论坛医案详解）

第三次青年中医论坛

@老药铺 发起 

中医萝卜会北京分会合办

@传统中医-唐略 主讲

2014年3月16日，北京博爱堂名医馆

精析久痢验案，思考精细论治

男，33岁，苏州人，教师

【中医治病，虽曰辨证，然不可忽视病程。须瞻前顾后，此亦整体观也。若拘泥于当下，务以消除症状为务，是庸医。故精讲此案，以说明诸多问题。予每案如此，精细论治。尝思，今人中医较之古人，与书法类似。古人无钢笔与电脑，写字必用毛笔，随便一个人写的字，拿到现在都会是书法。古人无西医可倚仗，亦无西医概念干扰，任何病皆求治于中医，故医者水平普遍较高。随便一个庸医，其学验见识与思考，都比我们丰富。面对疑难杂症，我们唯有静下心来，精细论治，一来可以磨练自己的临证辨析能力，二来可以提高治愈之可能性。】

初诊，2013年6月11日

脉88次/分，滑数且细，舌红有瘀斑，左侧偏多。苔薄，舌形两侧偏大，中陷下。有纵裂纹。

自诉，2003年夏，毕业狂欢之际，暴饮暴食，先泻后痢，每日以输液为治，未彻【输液之法，未明泄利原理，一心以消炎、杀菌、止涩，泄利虽止，邪气未清，转成他病，遗患无穷】。后又多饮酒食肉，转为慢性痢疾【新邪旧邪交错，缠绵不去】，每年春夏则泄利尤其剧烈，腹痛甚【春夏阳气在表，腹中虚寒，脾不能运，则邪气嚣张】，冬季大便方能成形【阳气在里，脾得温则运，故病情可缓】。医院谓之结肠炎，四处求医，诸法未应。【其法，有清化者，有健脾者、有固肾者、有化瘀者。或固守一方，起先有效而后加剧；或方证相合而实际毫无疗效，服下即更为不适；有一诊一方，闪烁其变者……深感当今医者，唯方唯药者多，于方药之道精思细用者少】十年病苦，其人消瘦已极，诸恙起伏。【久泄伤阴，势必消瘦，提示善后必健脾以固肾，暖肾以健脾】

十日前，腹痛转频，食减半，大便解出粘液，又时有水液排出。【天气转热之故】

平素手足冷，痰多，秋冬手背出湿疹甚多【脾主四肢，邪不能从痢而出，则见之于手背，发于阳者，阳邪也，提示后面用清法】。

眠尚好，唯梦多【邪客体内也】。平素起夜小便一次【肾虚】，病发严重时常起夜大便三次【腹中虚寒，感夜间阴寒而发】。

按，湿热蕴积阳明伤及脾肾，拟先清之，再图巩固。

处方：川黄连5 白头翁12 川厚朴10 炒苍白术10 广陈皮10 广木香6 西党参10 白茯苓12 干芦根20 生甘草10  二剂。

【白头翁汤（白头翁、黄连、黄柏、秦皮）本治热毒痢疾，本案热毒已深，且久病而有寒象，故去黄柏，以免伤肾阳，去秦皮，以免伤肝阳，仅用黄连以清胃，白头翁以解毒，合五味异功散以实脾土，厚朴芳香化浊，导肠胃积滞下行，芦根以补泻散之津。】

6月15日

回苏州后服药，药后脉72次/分，证情有好转。药后即感冒，未能亲诊，嘱服银翘解毒颗粒而愈。腹痛虽减，然又觉腹胀。【今之党参多为种植，易生滋腻而涨。且中气未实，阴阳未和，补气则易壅涨。台党参则无此患。】

守上方，去党参。三剂。

6月18日

告，药后腹胀减，脉69次/分，大便日解数次，第一次成形，后则散乱，粘液减少。略补之，加当归6克，三剂。【当归亦能补气，且利久伤阴，宜乎当归，甘温辛滑，且通利，且润养。】

此后，江南湿重，证情不稳，加当归后略感腹痛加剧，于是去掉【当归味辛，走窜滑利，扰动于腹中，故痛，未必是坏事，未能面诊，谨慎起见，故去掉】。夏日腹中虚寒，苦寒不宜久用，嘱其来京居住，细诊。

【远程诊疗，四诊缺三，难以把握。纵使来京求治，往返之间，旅途劳顿，饮食失节，一路找寻，仓皇未定，脉舌之象，亦未能稳，故每疗效不佳。因此不赞成远途求医。中医需要遍地开花。】

7月6日，来京

脉80次/分，弦细，沉取见软，舌略大，中裂。苔白。舌形略偏左歪。腹泻仍作。仍宜先略清之。

守6月15日方，去甘草，加六一散12。【脉仍数。阴虚之人，为浮游之邪热所扰，故脉数。此时总有寒象，亦不可温之。辨病情，须结合脉象；辨脉象，亦须结合病情。如此方无“舍证从脉、舍脉从证”之惑。】

7月8日

脉72次/分，弦细，舌淡，无血色，苔白腻。

上方服后，症状无进退【然脉象有进步】，水泻仍作，饮食恶寒喜温【浮华淡去，本证渐显】。盖脾为湿土，得温则运，夏季阳气在表，腹中虚寒，脾虚不运则泄利。今脉已不数，可放胆温之。

处方：淡干姜6 高良姜6 川厚朴10 炒苍白术各10 广陈皮6 西党参10 白茯苓15 建泽泻12 上肉桂3 泡吴萸2 六一散12

【始用刚药。脾得温则运，故以肉桂吴萸温下，两姜温中，少火生气，无需量大。脾苦湿喜燥，故以平胃散燥之，又以茯苓、泽泻、滑石滞留分利其湿。脾喜甘，故以党参、甘草之甘，略补之。】

7月11日

脉舌同前，病无进退。守上方，等疗效。

【脾性缓，故不可急求疗效。不可见病无进退即改弦更张。】

7月14日

脉70次/分，弦细且滑，舌淡红，苔白，有泡沫状涎线。

大便已成形，便后略有粘液，日解仅一次，近日从未痛过。小便偏多，起夜一两次。今日主要吃稀饭。眠好。

守上方，加法半夏6

【半夏据脉舌而加，辛开苦降，最化痰涎，非徒燥药。】

7月17日

脉68次/分，弦细，尺部偏涩，舌欠润。大便已正常，粘液已无。

守上方，去泽泻，改干芦根30

【脉细而尺部涩，有两种情况：一是下焦有邪，二是下元津液不利。故去泽泻，加芦根，以生津液，且佐诸药之辛苦温燥。自此开用柔药之端倪。此次加减用药，亦是试探。】

7月20日

脉72次/分，右弦细，关软，左脉柔和，关软，舌淡红，苔白欠润。

略感口干，连续三夜梦遗。【泽泻泻肾中之邪，肾邪未尽而去之，则邪乘温药之势，扰精室而致遗泻。不妨。】

刚燥不宜再用。

处方：西党参10川厚朴6白茯苓15 法半夏10 广陈皮8 干芦根30 全当归10 川红花10 炒苍白术各10 六一散12

【六君子汤合平胃散，治其气分。治气必兼血，故加当归、红花。见遗精不可徒用固摄，土能克水，如同堤坝，健脾，且去诸温药，则遗泻自止。】

7月23日

脉64次/分，右弦细，关软。左脉亦然。舌淡红，苔白少津。遗精未作，无不适。

守上方，全当归12，加杭白芍12 瓜蒌皮10 天花粉20

【归芍加大剂量，用药渐柔，柔则养阴；瓜蒌皮、天花粉本同一体，柔药恐滞，故用此于气分上下宣通。】

7月26日

脉72次/分，余同前，舌偏暗，苔白稍厚，欠润。

痰瘀之象益显【病分层次，有隐有显。今泄利早止，进入调养恢复阶段，往昔之次要矛盾变为主要矛盾，且往昔纠结混淆之邪渐次分明于气血，为痰为瘀】，拟加大清化及补益力度。嘱加大食量，试吃荤腥。

上方，加紫丹参12，山萸肉12

【前者宣通气分，即为化痰。今加紫丹参，化瘀之品也。山萸肉平补阴阳，又嘱其食荤腥，以此为试探。若无恙，再加大滋养力度。】

7月29日

脉80次/分，舌上津回。余同前。

27日在饭店食红烧肉一次，腹中略胀，大便稍软，带白色粘液。【此无妨，未泻即说明脾胃已颇能耐受，可用滋腻。】

守上方，加大熟地12【配前方山萸肉，为后用六味地黄汤张本】

8月1日

脉72次/分，弦滑，舌质稍有发乌，苔白稍腻。

药后平稳。

守上方，加生姜三片，去六一散。五剂。

【舌象是阴柔之品所致，宜加重温化。】

8月6日

药后脉象近平，唯关上稍软。余皆好。

处方：生熟地各15 山萸肉12 淮山药12 粉丹皮10 建泽泻10 白茯苓12 全当归12 杭白芍12炒白术15 西党参10 广木香6 缩砂仁6 法半夏10 川厚朴10 正川芎10 紫丹参15 

【前方本可再守，然考虑其即将回苏州，故加快步伐。】

8月9日

脉平，舌如前，略欠润。

上方，去茯苓、泽泻，加川牛膝12

【舌略欠润，故减其分利之品。此处有失误。苔略欠润不应全责之分利，茯苓泽泻能通太阳之气。以致其后脉数。川牛膝一则引药下行，一则活血化瘀，可加。】

8月12日

脉84次/分，弦而有力，关上略软，舌淡红，苔稍厚。

大便日解一二次，成形。

仍守上方，去参术，加瓜蒌皮10、浙贝母12

【此处又有判断失误，脉数责之参术，故去之，另用瓜蒌浙贝宣通气分，所幸用药未失平衡。有能发现的失误，还有未能发现的失误，请方家指正。】

8月15日

脉78次/分，偏软，舌红，苔黄稍厚。

12日上午看病后，上街在小摊吃栗子糕后，出现无力、便稀、视力模糊、目矢多等证，后渐减，当夜睡前，四肢轻微抽搐。

【子不食沽酒市脯，况大病初愈之人乎？药本滋腻，又欠通利，加之饮食未宜，其中多有添加剂，其病在肝，疏泄不动。】

处方：紫丹参15 川红花10 北柴胡10 杭白芍15全当归10 西党参10 炒白术12 法半夏10白茯苓10 广陈皮10 川厚朴6 生熟地各12山萸肉12 六一散12

【瘀象明显，故以丹参红花化瘀，柴胡疏肝以达肝之用，归芍柔肝以养肝之体，知肝传脾，故以君子实脾；滋水涵木，故用地黄、山萸肉。其治在肝，多方兼顾。】

8月18日

脉细数，80次/分，关软，舌中裂稍减，苔白，稍厚。

据告，自觉牙齿发粘，牙龈偶有出血。大便又偏稀，日解两次，其间无粘液。饭量略减。

素体脾虚之人，滋腻之剂不宜久用，拟疏肝健脾。

处方：西党参10 炒白术15 白茯苓15 法半夏10 广陈皮10 北柴胡10 全当归10 杭白芍12粉丹皮10 细生地10 川升麻6 炒稻麦芽各20 生甘草8 淡生姜三片

【此六君子汤和逍遥散，加丹皮、生地以凉血，加升麻又有清胃散之意。】

8月21日

脉舌基本如前。

药后牙不再发粘，牙龈亦不出血，体力增强。纳眠便均好。

守上方，去炒稻麦芽、半夏，加山萸肉12 川厚朴8 正川芎10 紫丹参15

【加山萸肉，为滋养之心不死；厚朴行其气，川芎、丹参行其血。随补随行，乃诸病善后要领。】

8月24日

脉转缓，近平，舌淡红，苔仍腻。

上方服后，大便略软，余无异常。证情已经稳定。

前诊方甚平稳，守方七剂。

又因26日回苏州，拟散剂调养以善后。

处方：西党参10 炒白术15 白茯苓15 法半夏10 广陈皮10 北柴胡10 全当归12 杭白芍12粉丹皮12 细生地12 山萸肉15 大熟地15川厚朴10 正川芎10 紫丹参15 上肉桂3生黄芪30 软防风12 川牛膝12 广木香10缩砂仁10 瓜蒌皮12 浙贝母15 生甘草10为末，每次三钱，开水泡服，每日两次。

【大方善后。肝、肺、脾、肾兼顾，病不涉心，故不用心经之药。故以香砂六君子汤之中正以为君；地黄、山萸肉、肉桂之柔润温肾以为臣；逍遥散在左疏肝以为佐；玉屏风散、瓜蒌浙贝之属在右，固护其表而疏利其里以为使，至于厚朴、川芎、丹参之属，务使气血活泼流动之品也，况其人瘀象未除，当缓缓除之。】

12月10日

冬季以药酒补养。

处方：鹿角胶30 龟板胶30 吉红参20 枸杞子50 广木香5 缩砂仁5

泡绍兴花雕酒一公斤，饭前一小杯。现在泡，冬至前一天开始喝，喝到一半再加满酒，喝完为止。【此龟鹿二仙胶也，能峻补气血。加香砂以防滋腻。】

是年冬季，手上湿疹只是起了一点点，且迅速退去。【体内余邪些许尚存，拟扶正以去之】

【以上，凡十八诊，二十一方。可能有人会说，这不就是一个某某汤证吗？我一剂某某汤就治得好，你却折腾了这么久！我要问你，如果你用某某汤没治好，你当如何去分析？如果治好了，你又如何善后？常见唯方唯药者，用方有效则自炫，无效则不吭声，此等人最可鄙。也有人会说，中医治病就是慢，其实，说慢也不慢，其人泄利及腹痛，很快就止住，大便早已成形，后面都是善后而已，师祖有言“把病送得远远的”，这也是医家要具备的能力。北京医界旧说云：“不怕抬着进来的，就怕走着进来的，尤其怕有说有笑走着进来的。”调理比治病难得多。当然，上属一家之言，一人之识力有限，真诚地希望得到大家严厉的批评！】

论坛讨论部分，将于近期整理完毕后刊发。

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中医调理中医药大学中医理论全职国医高手