脾虚、痞满、胃胀、食积……你能想到这一法么？

I导读：从张元素的枳术丸，到叶天士的白术厚朴，再到高建忠老师的白术鸡内金，方药不同但法要一致，这就是枳术法。（编辑/白术）

得意忘形，活用枳术法

节选自《读懂东垣·20讲敲开内伤之门》课程

一、从叶天士医案说起

我们先看叶天士《临证指南医案·肿胀》中的一则医案：“赵五四，胸腹胀满，久病痰多。”

医案记录非常简单，叶天士给开的什么方呢？生白术二两，茯苓二两，厚朴一两，肉桂五钱，姜汁为丸。

白术、茯苓、厚朴、肉桂、姜汁，初看这张方，好像也看不出这张方子的精彩，甚至于看不出这张方是怎么组出来的。但是医案里面接下来给我们解读了。

他说：“本草云：厚朴与白术能治虚胀，仿洁古枳术之意也。佐茯苓通胃阳，肉桂入血络，则病邪可却矣”。用厚朴配白术，在这个基础上，又佐用了茯苓和肉桂。

这里面是用厚朴和白术组合来治疗虚胀，为啥要用厚朴和白术组方治疗虚胀呢？用的是洁古（洁古即张元素）枳术之意，说白了就是用的枳术法——白术与理气药组合运用，治疗脾胃失健，恢复脾升胃降正常运转的用药法。

“枳术之意”，张元素的枳术丸是用枳实配白术，叶天士在这儿用的是厚朴配白术，不用枳实。因为枳实是苦寒的，厚朴是辛温的，枳实治痞的而厚朴消胀。在这个案例里面，患者主要的病证是胀，而不是心下痞。

并且我们从他加用茯苓、肉桂、姜汁能看出来，整个病证它是属寒的，于是叶天士故意没有用苦寒的枳实消痞，而用了辛温的厚朴除胀。

我们学了李东垣的枳术丸，遇到心下痞满或者食伤痞满的时候，我们会想到用枳术丸，而叶天士在这治疗的是胸腹胀满，他怎么也会想到用枳术丸或者枳术意呢？

这是因为病机相似，都是中虚与邪滞并见，因此他们都选用了枳术法来消补并用。

二、从白术枳实到白术鸡内金

我们在读医案的时候，一读到厚朴治疗虚胀，我们经常会想到经方里面治疗虚胀的那一张方剂——厚朴生姜半夏甘草人参汤，它也是治疗虚胀的，而我们这也是治疗虚胀的。

为什么叶天士在这没有用人参而用了白术呢？

我们以方测证，从这个案例中我们可以看到“痰多”，再看方子里面，他加用了茯苓。白术、茯苓并用，从这方面来推测，有可能是这个病证痰湿比较明显，或者湿邪比较明显。因此叶天士没有用人参补脾，避免留湿，而用了白术运脾化湿。

从简简单单这么一则医案里面，我们能看到叶天士不是单纯套方，而是用的法，用的什么法？用的张元素的枳术法，用的是张仲景的朴姜夏草人参甘草法，用的张仲景治疗虚胀的法。

也就是说，叶天士面对这个患者在处方的时候，他想到的是方，而用到的是法，他想到了张元素的枳术丸，张仲景朴姜夏草人参汤。而他用到的是法，在法的指导下去组的厚朴配白术为主的这一张方。

我在写我的第二本书《读方思考与用方体会》的时候，曾经写过这么一句话：方以载法，读方，读到的是法，用方，所用的也是法。

或者说，对于一名中医临床医生来说，读书读的是方子上的法，临证用的是法子下的方。以方为载体，我们开出来的是方，但是实际上这个方，是在法的指导下来开出来的。

比如，根据李东垣的枳术法，张锡纯的资生汤，以及现代人食肥甘厚腻的特点，我在临床上多用白术配鸡内金，处理中焦浊阴不降，脾运不健的问题，也是用其法得其意而已。

三、枳术法医案

现记录一则医案，供大家参考。

刘某，男，74岁。10月5日初诊。“肺癌”术后1月，气短声低，动则喘息，不饥纳少，脘腹痞满，大便多日不行，体瘦，面黄白少泽，双下肢浮肿。舌质淡暗，舌苔薄滑，脉沉细无力。

【分析】大病术后，气血阴阳俱显不足，机体呈衰败之象。死执“虚则补之”，勉为进服各种补品、补药，以及静脉滴注各种营养剂，往往成事少而败事多。

人赖水谷以生，改善胃纳脾运是当下治疗之急务。治以白术、鸡内金开胃运脾，佐以五苓散化饮利水。

【处方】生白术30g，鸡内金15g，茯苓12g，猪苓12g，泽泻12g，肉桂（后下）3g。7剂，水煎服。嘱每日1剂，分4次服用。

10月12日二诊：纳食稍增，脘腹痞满好转，双下肢浮肿减轻。上方加红参6g，7剂水煎服。

10月19日三诊：诸症明显好转，纳增便畅，双下肢已不浮肿。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细无力。首方去猪苓、泽泻，加红参9g，炙甘草3g，7剂水煎服。

以上方为基本方，随证加减，连续治疗3月余，诸症已无，生活自理。

【按语】本案辨证较易，虚证无疑。但选方有难度。大虚之证，如何补？补阴阳，补气血，补脏腑，似乎都可以补，都应该补。从后天之本入手，当属正道。但起手不补先运，先不用四君子汤补气健脾，而是用白术鸡内金运脾开胃，是取效关键。

在高建忠老师解读的东垣内伤体系中，有两大支柱，第一是补中益气法，补中升清泻阴火为代表的劳倦伤模型。第二便是是枳术法，以强胃降浊不复伤为代表的饮食伤模型。

最近更新的16/17讲中，高建忠老师便为我们细细讲解了李东垣内伤体系中治疗饮食伤最核心的部分——枳术丸和枳术法。

我们都知道，随着经济的发展和人民生活水平的提高，上至耄耋老人，下至黄髫小儿，饮食伤引起的各种问题也越来越常见。如何识别并处理饮食伤，也是每个临床医生，甚至每个人必须思考的问题。

高老师举过一个很生动的例子，说对于一个食积的孩子，我们作为医生，治疗的最终目的是要让这个孩子不容易食积，而不是你积一次我治一次，让这个孩子越来越离不了我。

如何让患者少得病、不复伤，这便是王道法的境界，也是高老师想通过讲述易水学派思想、东垣内伤学说，帮助大家达到的用药境界。

如果你也希望成为让患者“不复伤”的大夫，欢迎加入我们，一起学习东垣理，开出精巧方~