宋柏杉：中医大夫如何面对门诊若干问题--四柱八字,命理,八字命理,六爻占卜,命理百科-寅午文化

I导读：作为一名中医大夫，我们是否注意了自己在临床上的行为习惯？是否能在接诊患者时灵活解决各种问题？此次“灵兰会员日学术直播·第五场”中，宋柏杉老师从中医大夫应对门诊问题角度出发，讲述了他的临床经验和看法，让我们一起看看吧~（编辑/云霄、居业）

2020年灵兰会员日学术直播

——中医大夫如何面对门诊若干问题

主讲人/宋柏杉

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灵兰中医的各位朋友，各位学员，大家晚上好。首先我们要感谢灵兰中医的蔡主编，佟主编，以及各位工作人员安排了我们这次座谈会，我们大家跟随灵兰共同学习中医，共同成长，已经一年多的时间了。在此，我们针对临床上的一些问题，给大家予以讲解。也可以说，是把我们临床中所遇到的问题，给大家做一个汇报。毕竟我们从事临床的时间相对较长一些。

听我讲课的诸位，大部分都是一线的临床工作者，也有一部分是中医的爱好者，将来也可能要面临着进入到一线临床，这样一来，就要针对人来打交道。我们和人打交道是最复杂的一个过程，这样就免不了产生一对矛盾关系——医和患。

良好的医患关系不应该成为矛盾关系，而应该成为相互信任、相互依赖的关系，我们共同的敌人是疾病。对于患者，我们有针对患者的教育方式。那么今天重点的讲一下，我们临床大夫要注意哪些问题呢？

一、门诊大夫要做到良好的出诊习惯

（一）恪守准时思维

我们第一个问题，要注意的：大夫要守时。因为各地的医疗机构的不同，要求也不同，上班的时间也各不相同。那么我们既然答应是8点上班，建议我们的每一位临床工作者一定要守时，争取在8点之前进入诊室，然后做一些基本的准备，换换衣服，然后我们开始临床，开始就诊。

为什么要守时？大家都知道，时间是有弹性的。如果你从事很愉快的事，你比如你去约会去了，谈恋爱了，时间过得很快；你去旅游去了，欣赏美景，那么时间过的也会很快。如果是我们等车，你比如在北京等地铁，其实就是三五分钟一趟，一趟没赶上，感觉等下一趟就时间过了很久，也就是我们说的时间是有弹性的，我们一定不要让患者久等，这也是一种对职业的尊重。

如果患者在等你，三两分钟或者五分钟，因为他有疾病在身，有病的人身体的体力状况，体能状况都会比较差。等你三五分钟，就觉得时间很漫长，就像我们等车、等人一样，所以说我们临床工作者，第一个首先要做到的，就是要守时。

（二）保持体态良好

当我们进了门诊，进入临床状态，要保持一个良好的坐姿。我们发现，咱们老一辈的中医老师或者说中医家，他们都很正规，都有一个良好的坐姿。我们这样，能保证我们自己身体的健康，如果我们长期有不良坐姿，那么要么得颈椎病，要么脊柱歪斜。有的人还习惯翘二郎腿看病，我们在临床上经常看到各种各样体态的医生，这一是对职业的不尊重，再一个对我们本身身体的健康也没有好处，这是第一点。

（三）注意神态稳定

第二点，我们作为职业大夫，表情要稳定。我们在临床上发现有些大夫看病，他的表情特别丰富，一会儿嘬牙花子（牙床），一会儿皱眉头，时不时的还叹了一口气。你说你这样的表情，患者如果是绝对信任你，他得再是重病，你一皱眉头子，一嘬牙花子，患者吓一跳，以为他的病没治了，本来是七分病，让你这一看，还没开药，成了十分病了，患者快被吓死了。

所以说，我们的表情要做到“泰山崩于前，而面不改色”，这才适合做为大医。像我们在一线临床的，我一天接的病人，百分之七八十都是重病人或者危重病人。如果我们一个眼神，一皱眉，一吧嗒嘴，患者都非常在意。因此上，我们一定要做到表情稳定。

（四）注重着装正规

再一个，我们着装要穿的正规一点，你至少穿的体面一点。不要太随意。这一点我做得可能不是太好，因为我生活上随意性有点大，希望这一点大家不要向我学习，向咱们一些正规医院的老师来学习，因为我是一直在一线从事临床工作时间久了，有的时候不爱着装。

二、以大慈悲、恻隐之心对待患者

我们进入诊室，第二步就要面对病人，面对病人首先要采取一个什么样的态度呢？我们首先要关心病人。要有大慈悲、恻隐之心，我们的药王讲，患者一是我们的衣食父母，如果没有了患者，那么医生存在也就失去了它的必要性。既然患者是我们的衣食父母，我们就要善待我们的衣食父母，这是一。

再者，患者身患疾病就非常的痛苦，他也需要关心，也需要关爱。正如我们的西医先贤所说，“临床上大多数是关怀，时常是帮助，偶尔才是治愈”。那么，我们在这里想一个问题，我们的疾病究竟是治愈的，还是患者自愈的？这是一个问题。

实际大多数的情况下，我们的治疗都是基于患者身体来治疗的，医生起的作用不是决定性的，我们只是对患者机体功能的恢复进行了帮助。这也是中医思维和其他一些思维不同的一点。其他医学把疾病当成敌人，一有病了到医院看，说“你这个乳腺有个小结节，拍片去吧”。拍个片回来一看说，“你这个结节有点小，做手术不值当，治疗又没有药物，又没有方法，你养着，等养大了，切了就完了”。这就是把疾病当成敌人的一种医学。我们甚至把细菌、把病毒当成敌人来对待，导致的医学越发展越进入迷茫。

我们和病人的关系也要处理妥当。首先这肯定不是一对矛盾，但是也不是朋友，这个关系很微妙，它是一种信任关系。如果患者信任你，你开药疗效就会好；如果患者怀疑、将信将疑，又想手术又想吃中药，来回地左右摇摆的状态，或者家人不相信，本人也将信将疑。那么开下去的药物，疗效就会大打折扣。

这是我们谈到的第二点。我们对待病人的态度，要以关怀关心和大慈悲恻隐之心来对待。

三、临床不要对患者胡乱承诺疗效

下面谈一下第三个问题，这也是临床大夫，尤其个体门诊大夫，还有一些老一辈医生经常犯的错误：胡乱地承诺疗效。这是很要不得的。

（一）认识到人体的复杂性

我们作为大夫，对人体认识究竟有多少呢？西医对人体认识不到1%，我们中医对人体认识又有多少呢？这个问题值得大家思考。因为每个人认知水平不一样，认识到人体的层次也不一样，认识人体也可以说微乎其微。

人体是个黑箱子，我们吃进去一口猪肉，这个猪肉如何演变成的人肉，仪器再先进，再发达，它知道吗？不知道。我们喝进去一碗中药，尤其有的大夫就说“中药就治你耳鸣”。我说我不相信，喝进去一碗中药，这个药直接走耳朵里去了？别处没有？别处不去？这怎么可能？所以我们一定要改变思维。我们既然知道人体是个黑箱子，现在对它了解的知之甚少，那么我们对于应用的药物到人体发生的反应，也就是未知的。在未知的状态下求已知，这就要求我们逐渐提高技术，丰富知识，才能够提高临床疗效。

再者，同样的药物应用到人体上，不同的体型会产生不同的结果。人分木、火、土、金、水，中医分为五个体型，还有交叉型的体型，那么对待药物的反应也千差万别。我们经常看到临床上有的大夫乱吹一通疗效，背两句经典，然后跟患者胡吹乱造，没有意义。要是真让你蒙对了，患者有可能配合你；如果让你弄错了呢，那么是不是给医患纠纷埋下了隐患呢？

（二）以严谨慎重的态度看病

我认识一个中医，还是纯中医人士，在这里不便于提名字。他治病的特点就是什么呢？一打二吓唬。他给任何一个人看病的口头禅是什么呢？“你来晚了，你怎么现在才来找我呀？你这身体都成这样了，没法弄了。你怎么不早俩月来找我？”经常这么说话。

有一次他治一个开铁矿的矿主的母亲，一个老太太。其实老太太没什么太大的问题，就有一点儿老年病，然后找到他看病。因为人家有钱，经济条件好，要给老太太保养。找到他，他就说人家心也不行，肝也不行，肺也不行，肾也不行，五脏六腑全都有问题，说“你这再晚来俩月就完了”。结果人家的儿子很着急，马上带着老太太北京各大医院查了一圈，心肝脾肺肾在西医的检查范围内都属于正常。那么他（这个中医）又没说清，我们说的是中医的肝，不是西医的肝，又没给人交代，尽顾着吹了。后来人家儿子拿上这些检查，不干了，找他去。堵着他的门诊闹，雇了几十口子，加上亲戚轮流来他门诊，轰炸式地闹，闹了一个多月，最后吓得他不敢上班。最后还跟我聊，说不想干了，说这也干不了了。这么闹下去弄得他心力憔悴。他的门诊也不好开了，结果停了一年整。第二年开始复工了，一开始老实几天，过些天还是这套，还是吹。这样的大夫不在少数，我个人不主张这样行医。

我们经常会遇到患者打个电话问：“你是宋老师吗”。我说是。患者说：“我这个亲戚肺癌晚期，你看看，能治吗？”我说你给带上人，带上片子资料过来我看看，我们中医要紧的是看人，要评估人的状态。患者又说：“都说你治病好，你治这个病能治到什么程度？包好不？”那我们大家应该怎么回答？你包得了吗？

还有的患者经常问：“宋老师，都说你治病好，我肠癌肝转移、淋巴转移，你多少钱给我治好？”我们怎么回答？如果按照前面那位大夫的包治，那么你要治不好呢？人家是不是要找你的麻烦？

所以我们在临床上要做到不给人以把柄。即便我们有百分之百的把握，我们也要说你先吃着药，看一看，如果效果好你接着治，效果不好，赶紧找其他的老师来治疗。我们不怕患者少，我们怕发生这种矛盾，这样会使我们心力交瘁，无法看诊，以至于影响生活，这样得不偿失。

我们面对疾病，面对各种各样的患者，不打没把握之战，我们不要什么样的患者都接，不是每个患者都和你有缘的。

四、要学会拒绝和选择患者

第四点，我们讲一下，要学会拒绝。这也是接着刚才这个讲。我们不是万能的，不能治疗所有的疾病，更不能包治疾病。

（一）实事求是脚踏实地治病

我们以前就遇到过这样的一个患者。离我门诊大概三四十公里的一个患者，患者是肺癌晚期，咳嗽、喘、憋，在我们门诊用了一周的中药，吃完中药，喘、憋都减轻了。后来没来复诊，患者的儿子就给我打了个电话，说：“宋老师，在你这吃一周药，症状有所减轻，咳嗽喘憋都减轻了，但是我不上你那治去了。你知道为啥不上你那儿治去吗？”我说我不知道。

他说：“你开药太少，你一次给我开七天的药，我往郑州打了一个电话，人家就给我邮了三个月的药，七万二。宋老师，我吃完这些药要是不管事，我再去找您去”。我说好好好，你吃完不管事再来找我。反正一直到现在他也没再来找我，估计他这机会也没了。

现在人往往是“是非不分，真假难辨，善恶别提”。你不信大家就回去好好地想一想，思考一下。我们现在是学习中医的多，到处讲中医，讲的天花乱坠的也多。讲针灸的，讲推拿的，讲正骨的，讲中药的，讲脉诊的各门各类各派，层出不穷，有真有假。我们的学员，甚至我个人都曾经被迷惑，被一种夸大的宣传所迷惑。

我们灵兰中医这个平台，既不盲目地夸大，也不妄自菲薄，都是从临床上找大夫、找讲师，来给大家讲，亲授临床经验。包括我也是很久之前就和蔡主编接触，包括王超编辑，我们一直在谈论这件事情，就是要求我给大家讲一讲。我一直觉得我自己资历浅薄，我又不是专家，又不是教授，又没给学生上过课，我只是一个从事基层临床门诊的小医生。后来谈了很多年，最后才敲定，我要把我临床经验给大家介绍一下，希望大家能从中吸取点对你临床、对你的中医事业、对患者的健康有帮助的知识。

我们每次讲课之前，都做了大量的工作，尽可能的避免错误。因为我们的错误将影响一大片，我们讲完了，很多学员就要去试、就要实践的。我们一个人犯错误，下边可能就是几千人再犯，这是要不得的。从我的本心来讲，这也是要不得的。因此上，我们的讲课都是来源于临床，来源于真实的案例。而且没经过处理，没经过“美颜”，灵兰做事情就秉承了这一个务实的原则，哪怕我们弱小一些，我们也要脚踏实地。

其实做事和做人一样。我们要想干中医，首先要把人做好。你只有踏踏实实的务实的做一个人，别整天吹牛，治好一两个病就大吹大擂，说自己是什么小神医，纯是胡闹。因此上，大家不要在临床上夸大疗效。

（二）临床教学要保证知识的可重复性

还有，我们课程中讲的知识，它的临床效果都是可重复，我用了有效，你拿回去用也有效，这样的知识点我们才能拿到课程上来讲。不是说脑瓜一热，治了个特例，就拿出来给大家“白话”上了，这样临床是要命的。对于我们中医大夫，在座的诸位也是要不得的。

我们在座的学员，有的从事临床年限短，其实这也是个优势，对各种病都感兴趣，就像我年轻的时候干中医特别感兴趣，巴不嘚（积极）地想给人家开药，开完药了，就想等效果。有的治疗重病，那都不睡觉等着，陪着人家（患者）看效果。其实那时候也挺好的，我们救助了很多生命，从中也获得了很多的经验和教训。

（三）哪类患者需要拒绝及如何拒绝

为什么要让大家学会拒绝患者？因为和你有缘的患者群体都是有定数的。你只要好好修为，好好学习经典，勤临床，我们的患者会有一个同性相吸的一种磁场，患者就会来找你。只要你把知识储备够了，你不要愁没有患者。总有一天患者排着队找你看诊，你忙不过来的，甚至患者多到你都发怵进门诊。会有这种情况存在。

因此上，我们遇到一些疾病，有的疾病就很难治，我们没有把握。患者疾病又比较危重，我建议你们，就要及时建议患者转诊。

1、无法正确判断患者病情时需要拒绝

你们好在还有老师，有很多老师，不仅我一个。临床上，你可以把患者推荐擅长这个病种的老师手里。其实我们遇到生命垂危的患者，我知道治不了，但是患者又依赖你治疗，这是最难的，患者也不走。你说给他推荐个老师，我们还真找不到更合适的，怎么推？往哪推？其实我比你们难。你们遇到难题还可以推到我这儿，我推给谁？而且我们一看，患者就处于失神临界状态，或者失神状态，我们怎么办？在这里我们告诉大家，也有技巧。

我们首先要跟患者和家属签订一份风险告知书，这是第一，这是文字方面的保护，这也是一种心理上的制衡。再一个，我们有些话不能跟患者说的。本来患者就病危了，你再告诉他不行了，那患者就崩溃了。那么遇到这种情况，我们就要和家属一定要谈清楚病情。我们不要盲目地大包大揽，尤其小大夫还判断不出失神和病危状态，就强留病人加以治疗，结果“砸”手里了，那么你一辈子都有阴影，然后你就胆儿怵了，再也不敢干了。这还行？这是要不得的。这是一种患者要学会拒绝。

2、无法控制患者求诊思维时需要拒绝

再有一种患者，他一进门就满嘴的医学术语。张口闭口“协和”“301”，北京、上海的医院，这样的患者或者家属，我们接诊一定要慎重。因为我们现在的中医学已经不是主流医学，已经被边缘化了。那么患者及其家属又是满脑袋的西医思维，认为疾病手术切了就没了，你怎么办？我建议，你这种情况就不要强行接诊，给患者解释清楚，然后让他找更大的专家，能够降得住的专家来给他治疗。这就不是我们能力所控制的范围。

病例一：不相信中医

我曾经遇到过一个患者。广西那边的，开着几辆豪车，来了十多个家属，陪着一个人来看病。一进门就把门诊囤严了，十几口人，你一说话人家七嘴八舌，你刚一说话，人家这些名词又来了，上海肝胆病医院怎么说，北京协和专家咋咋说，我一听这个咱们真治不了，但是你不能直接说你这病我治不了，也不合适。

然后我就跟他谈，我说你们来找我是什么目的？他说我们找你也不是治病，让你说一下中医好还是西医好？那这个问题好回答。我说：“中医好，肯定了，西医也不错，我说究竟选择哪个？选择权在于你们手上”。然后患者说某某领导让我来找你看的。我说我不管是谁，即便是中央领导来看，我们也会客观的对待，我们看的是病，不是看的你职位高低。你无论是多大的领导，还是普通的百姓，来到我们这儿都会认真对待，都会好好给您看的。我说鉴于您这种状态，我建议你去北京的大医院治疗。后来患者一家就就走了。

病例二：以为自己懂医

还遇到过海南的患者，肺癌术后，出了院就奔我来了。到了门诊，一大帮人说没吃饭，一人买了一个馒头就啃上了。我赶紧告诉工作人员，因为我已经下班了，我说赶紧弄点水，让他喝上，别干嚼馒头，这不舒服，让他喝上吃着馒头，吃完了，我说我去加加班，给你们看了吧，这么远来了。

我一把脉，我们学中医的人都知道，你尽管手术把肺切掉了一叶，但是把脉，肿瘤的气依旧在。那么这时候，中医的治疗，就继续调整气机，无论化痰理气也好，散寒解表也好，或者活血去瘀也好，各种各样的方法，我们有去阴实的方子。因为今天不是讲专业课，尤其肿瘤课，我好多年都没讲，等有必要的时候我们专开肿瘤课，遇到肿瘤应该怎么思考，才至于不犯错误，我们才能延长生命，减轻痛苦。我们还有相当一部分能奇迹般地治愈，但不是所有的人。肿瘤是个大病，是个恶性病。我相信在座的诸位，随着你治病，疾病谱的不断扩展，最后治来治去你也会治到癌症、治到肿瘤。

那么这个患者我们把完脉了，要给开处方，我填完处方的表头，要开药，患者说：“等等，你要给我治啥？”我说你不是肿瘤术后吗？第一，要控制肿瘤的复发，我们把现在存的肿瘤的气要化掉，有质的化成有形的，有形的化成气。然后通过我们的三焦系统把它散掉。他说：“你不用给我治肿瘤，我的肺癌已经切了，你给我治它干什么？”我说你肺癌已经切了，那就没必要治了，你再治啥也没什么意义，实在不行您就回去看看。在当地或者到大医院再找一找，高级的大夫给你治疗。那么这样的患者，就走了。

这样的患者，实际是他自己医学知识没有，又冒充自己懂。我们很难控制的，你强行开药不如不开。这和我们前面讲的恻隐之心没有关系。这是我们无法驾驭的疾病，也有我们无法驾驭的患者，我们都不能强行治疗。

五、做好宣教，改变患者及家属的思维

这个问题在后面还会陆续讲到。我们力争在闲暇的时候、门诊不太忙的时候，要改变患者的思维。我一个人的力量是有限的，我们学习课程的有几千个学员，我们共同努力来改变患者的思维。我一个人一天改变俩患者，那么我们一千人，一个人改变俩，就能改变两千。我们中医也会星火燎原。因此上，改变患者家属思维很重要。

（一）注重患者生活质量，反对过度检查

病例一：依赖于现代医学检查

我们在这里讲一个最近看的病例，这个老太太是什么毛病呢？肠癌肝转移，76岁。北京某大肿瘤医院给执行了结肠切除术。做完了，老太太迅速消瘦，本来就是肠癌肝转移，凭我个人的医学知识，转移癌是不能够手术的，它不是手术指征。已经转移了，那么你切肠还是切肝？还是把肠肝都切了？怎么切？这个有待专业的人士来回答这个问题。结果老太太切完之后，很快进入衰竭状态，然后大医院的大夫告诉她，说你还能活十天。

我们在这里不对谁进行诟病，我们只谈两方面的问题。首先来说，老太太已经76岁奔80了。我们古人云：人过七十古来稀。我们已经到了古稀之年了，肠癌把肠子都切掉，她还能活几个七十？此其一也。第二，我们做完手术，人还能活十天，如果在手术之前就告知家属，做完手术就能活十天，那么患者还会不会选择手术？

后来儿子和媳妇就把老太太领到我这来。经过我们两个月的治疗，体重增加了十多斤。一开始脸色就像骷髅，皮包着骨头，脸色是青灰，很吓人的。经过我们两个月治疗，老太太自行行走，吃的很好，睡得也很好，然后还能跟其他的老太太打几把小纸牌。

结果老太太的肚子上有个包，他的儿子儿媳又来找我，说：“宋老师这不行，你看着肚子有个包。”我说什么意思？你是不是还要给她做手术？我说你要想做，你现在就走，我不拦你。他说：“我是不想做，但是这有包。”我说又如何？人活的是状态，活的是感觉，而不是片子和化验单。依赖片子和化验单看病，说是现代医学的主流看病手段，我们现在大夫都不会看病，完完全全依赖于化验单、片子、检查。

今天有这个机会，我再次给大家重申一下，我们一线的大夫一定不要给患者做增强CT，它里边的显影剂造成了无数患者的死亡。这是第一。

第二，我们坚决反对做派特CT。我们增强CT是打了一种显影剂，我们完全可以用核磁，CT看不清，用核磁就完全可以了，价格也没差多少。为啥要做增强ct？我们的派特CT有什么意义？从头上到脚下给扫描一圈，我们不能伤害无病之地，你这种射线穿透人体，告诉患者没副作用，没有啥辐射。那么你为啥穿着隔离衣？为啥跑那么远给人家做？

第三，有些时候我们要拍拍良心，问问自己。这项检查他也是CT，无非是钱贵一点，在北京是一万二千多，在外省是八九千的样子，它只是个收费工具而已，对诊断、鉴别没有丝毫意义。

很多情况我们一把脉就很明确，西医愣说没事，结果过几天患者加重。我们临床经常遇到这种情况。为什么有的时候，谈着谈着就会来火？我们看到一条生命，一个鲜活的生命被阉割，我们生气，我们又无奈。说真的，我经常有这种感觉。

刚才谈到脸色发灰，我想起一个患者。这个患者是脑胶质瘤，多家医院治疗效果不好，后来转到我们承德当地一家医院，在重症抢救了一些天，说病危了，然后找我给治疗。我当时也没空出诊，说实在的我也不愿意总去综合医院这个地方出诊。然后我让家属拍了视频，拍了所有的照片，我说你就拼一下。后来老太太几个闺女都挺孝顺，来找我，我说行，你们就试一下，要有效，你们就接着治，没效，已经西医通知病危了，咱们也没办法。

然后患者挺听从，我们就把中药开了。开了之后，老太太服下去，很快就清醒了，又吃了一个多月就能走。现在已经出院，每三周上午来一趟，但是这个脸色我也是第一次见到，那种青灰色的脸。我相信在座的诸位，也许有个别人见到，真的就没有见到过这种脸的颜色。我现在也在试图给她改变这个颜色，我们把命救过来了，老太太吃的也好喝的也好，但是这个颜色怎么办？我们也想办法给她扭转一下。我们正在做尝试，以后有机会再给大家汇报后续的效果。

就说我们刚才这个老太太，肠癌肝转移这个，她肚子有个包就有个包呗，有个包怕什么呢？你只要吃得好，喝得好，睡得好，能活动，能干活，大小便正常，不就完了吗？何必依赖于那些个没用的检查？依赖于这些检查干什么？人体又不傻，我们活的是感觉，只要我们的感觉，吃喝拉撒睡都挺好，就好好活着算了。其实我们人的一生，我指的正常人，患几十次肿瘤，只是你没查，它得了，长了，没了，反复地在运动。我们人体是个动的系统，不是静止的。

病例二：依赖现代医学治疗

在这里还让我想起一件事情。这是一个北京的患者，本来是个胃癌，手术在美国做的，花了几十万美元。做完了手术，不行，胃疼、难受，吃不下饭，没劲，脸色铁青。然后我还是在北京灵兰中医诊所出诊，接诊的这个老太太，我们经过几个月的调理，状态非常好，吃喝拉撒睡都很好。但是人家有条件（家庭富裕），北京的患者有个特点，特别依赖于检查，开个玩笑说，蚊子叮一下，也要去做个CT，做个核磁。结果老太太每周查一个血。

有一次到我门诊去了，说：“不行了，宋老师，我的指标高了”。我说你有什么感觉吗？她说：“没有，我吃的挺好，睡的挺好，什么都挺好。但不行，我这要化疗去，要把指标压下去。”我说你听我的，毕竟你在我这治了这么长时间了，我们之间都产生感情了，我觉得我也挺尊重您的。你听我的，不要去做这些检查，你吃得好就吃，喝得好就喝，睡得好就睡，能玩就玩。不挺好吧？60多岁老太太不行，坚决去化疗去。

结果做了几个化疗，给我发微信，说不行了，宋老师这一化疗完了，吃也吃不动了，喝也喝不动了，走也走不动了，人都虚弱状态，说你看看怎么办。我说今年由于新冠肺炎疫情，我在灵兰开不了诊。我说你这样，你到我门诊来看病，她说不行，承德太远，我说那要实在太远，那咱们就网上看病，因为都是老患者，我们开通了网诊，就是针对老患者。

新患者从网上看病太累了，没法看，看一个病问了半个小时，问不出所以然来，我们脑子里形不成一个整体的概念，无法处方。所以说在这跟广大学员也说一下，不是你们给我发个病名，我就能治病的。我们要知道患者的体型、体貌、体态，他的气的运化，这是最主要的。只要他一进我门诊，我扫一眼就知道。你就给我发个病名，发一个核磁的片子，就让我们开方，太难了。中医是给人看病的，不是给纸看病的，给纸看病的是西医，西医大夫就是你去找他看病，你再难受，他也不看你，他会看他的片子，看化验单说，片子没事啊，瞅了化验单你没事。那患者说我疼啊我难受。他们照常不管，因为他们看纸，因此我们要看活生生的人。

然后老太太说要不你上北京来吧。我说我没时间出诊，我们再有恻隐之心，也不可能因为一个患者这么远的奔波，把家里几十个患者扔下，这是一种不负责任的处理问题的方法。我们两害相权，取其轻。

我们每天都在生死之间权衡。我们要和患者的性格要来打交道，还要和一些家属来打交道，很难，作为大夫，你们一线的大夫，我深刻的理解你们的难处，但这也是一个职业的特性，我们也要想办法克服，让自己的心理强大，来面对这些事情。

后来老太太就去世了，临终前还给我在微信发一首决别诗，描述了一下她这个过程，我们是爱莫能助。其实她如果不相信这个检查或者不去做检查，就蒙坡（勉强）活着，再活个几年没问题。这样的例子在临床上比比皆是。

因此上，我们不要做过多没必要的检查。我们在治疗过程中，经常发现好多人无症状，高血压无症状，血糖略高一点，血脂高一点，然后拼命的大把大把地吃西药，结果吃了肝损伤，肾损伤，吃的胃黏膜损伤。本来是一个隐性的疾病，或者是隐性的亚健康状态，后面人为制造成了复杂的疾病状态，临床上比比皆是。

因此上，在座的我们有干西医的，我们开药一定要慎重；干中医的，开中医处方的也要慎重。我们的药物剂量，药物的味数，能精简则精简，只要不是复杂的疾病，我不建议大处方，那种什么“大锤八十小锤四十”，“乱锤打死老师傅”的治疗方案，我们还是反对。我们现在门诊也更多的提倡外治法，费用会消耗一点，但我们对人体的伤害会小。我们的治疗是基于人体基础上的治疗，而不是说你用药把疾病干掉，只要有这种思维的人，学中医学不好。

前一段时间还有人跟我吹，说：“宋老师你这不行，我们就这有个老师，就看西医的片子就能开中药”。当然能开了，开出啥样的方子？“杀敌八百自损一千”，这样的药开不开又如何呢？我们反对这种拍脑袋处方。

（二）掌控患者看病情绪，维护和谐医患关系

为什么说患者是需要教育？我们刚才谈了一部分内容，我们接着再谈一个案例，这个案例是今天的。

我们要学会拒绝，要改变患者的思维，何其难也。难也要做，没有困难要你干嘛？我们要知难而上，知难而进。

前一段时间接触的刘姓患者，就是承德本地人，肠癌、胃癌，两个脏器都有肿瘤，在医院给胃癌做了个手术，把胃切除了。切除之后患者气短，腹痛，生活状态极差。然后经别人介绍来找我治疗，治疗了三个月，效果非常好。现在患者体重增加，面色红润，工作生活都很正常。但是这个患者他有焦虑症，我们发现心脏有问题和胃有问题的人经常得焦虑症。

他今天来复诊，就指挥我，说：“宋老师我要吃两顿的药，我要吃口味重的那个药。”

我说：“你看看十几张处方，你想吃哪个？你自己告诉我”。患者说：“我不是那意思，我就得吃这重口味的怎么怎么样”。

我说：“你这样，要不你来开，要不你就去大医院，做手术去”。患者又说：“我不去我相信你，我才找的你。”

我说：“你找我看病你得听我的，你凭啥要让我听你的？你说吃这个处方那个处方，要干嘛？我把处方摊开你挑，你挑中哪个就开哪个。”患者又这个那个的说一堆。

我说：“这样，鉴于你没想好，我把你号退掉，在外面想一想，想明白再进来看”。他又说：“我不想，你作为大夫应该理解我们的心情，我们患者怎么怎么样”。全是那一套，让我们理解他。

我说：“我明确的告诉你，大夫也是人，大夫也不是神，你这么胡乱的指挥大夫，我们的处方是根据你病情跟你的体征体貌、气机还有你的脉象，综合开出来的。你连口味都挑，我怎么给你治？我说你回家，你想明白了再来找我，想不明白就算了。”

他坐那儿想。想了半会儿不走。你这儿看得好，效果好。我说既然效果好，你就要听我的，然后就给我道歉。说：“宋老师，对不起，我这太急躁了”。

其实咱们并不是说真不给他看，而是我们要能够掌控患者，掌控家属，我们才能够治疗疾病，控制疾病。如果家属和患者和你是抵触的关系，我们是无法治愈疾病的。我们这叫什么？张弛有度。

其实我们今天给大家介绍了这就诊过程，也是治疗。这样患者再来，他想来看就得听你的，这样的心理上也是一种掌控，心理上的治疗，这也属于广义的治疗。

如果被患者指使，有的患者就这样，你给我加点黄芪吧，你给我加点人参吧，要不然你给我加点冬虫夏草，我不差钱。我们经常看到一些肿瘤患者，没有人参黄芪之证的人给用上，很快就会便血，阴道出血，他都不了解肿瘤形成的原因和过程，乱开补药。临床很常见，因此我们在座的学员，我们灵兰的学员，不要犯虚虚实实之误，我们在《金匮要略》里开篇就讲了，因此我们今天在这里再重提一下。

六、不要替患者做治疗决定

我们再简单的谈两个问题，一个是很多时候患者没有主意，会找你咨询，我是做手术，我还是吃中药？这个问题真的挺难回答，但是也要回答。

我个人的大的观点是这样：我们替患者决定是不道德的。这是我的观点。我们不能像其他学科那样，患者一来了，你必须手术，你必须放疗，必须化疗，否则你就得签字。我们不是这样，我们要把中医治疗的优势和缺陷，和西医手术、放疗、化疗的风险告知患者，然后决定权一定留给患者和家属。因为生命是具有选择性的，我们不要盲目的替别人下决断。如果这样做，要么你是有目的，要么你就是不道德。

七、医生如何做好防护

我们讲最后一个问题，就是医生如何做好自我防护。我们到了门诊如何做好自我防护呢？也就是说这有一个病气传导的问题。这个问题究竟存在不存在？有的老师说不可能，我一辈子扎针，我嘡嘡嘡就给人栽葱似的就扎进去了，我啥都没传染。我说你当然没传染，你把你的戾气传给患者，并不是患者的戾气传给你，你一身的戾气，动不动给患者扎了个草船借箭，无异于屠夫。那么病气会传导的，凭我个人的经验，包括我们的师兄弟，很多人都体会到。如果我们想不传导病气，怎么办？

（一）治病要进入虚静状态

我们首先要做到虚静为宝，人之精气虚静为宝。我们首先要清空自己，我们治病也是这样。患者来了，我们通过望闻问切，抓住主证，然后定出诊断，分出证型，给出治法、方药，这是一个过程。我们不能自己说我刚愎自用。

我们在这里要谈到一个主体和客体的问题，我们的患者和我们的医者，谁是主体，谁是客体？当然我们的患者是主体，我们医生不能够替人家决断是什么病，而是他得了什么病，我们判断出来，这是一个正确的路径。我们在看病的过程中，我们要让自己是变成空虚的，变成清虚的，我们是无为状态，然后让自己安静下来，安静祥和地把脉。这时候病气一不容易传导。第二，我们把脉望诊的准确性会更高。我们不能加随意性和主观性。我们第一条做到虚静，病气就不会传导。

（二）治病时要做到调息

第二条要做到调息。我们要把呼吸调的非常均匀，给患者看病，把完脉，患者会有一种很舒服的感觉。我们经常看到临床上有的人把着脉，那嘴不停地说，把患者的脉位都摁出坑来了，三个手指头印，患者会很不舒服，而且脉诊你摸超过两分钟，它那个脉象也会改变，你什么也把不出来。所以我们要调息，把我们的呼吸调的更均匀一些。

八、总结：

好。我们大概就讲这么多。总结一下：

第一，临床门诊要注意自己的神态和表情，要稳定。

第二，要以大慈悲恻隐之心、关怀体贴病人基础。

第三，不要乱承诺疗效，以避免医患纠纷。

第四，要学会拒绝，也要学会选择患者。患者选择医生，医生也要选择患者。

第五，做好宣教，改变患者及家属的思维。

第六，我们不要替患者做决定。

第七，我们医生如何做好防护。

九、提问环节

下面我们回答一下广大学员提出的问题。

1.第一个问题，有的学员问风险告知书具体内容。

我这有，让灵兰的工作人员给大家转发一下。服】

2.第二个问题，年轻的医生如何取得患者的信任。

我们前面讲的七点，是为你取得患者的信任打的基础。但是最主要的我们还要是读经典，勤跟师，多临床。我们一定要读经典，我不建议读那些杂七杂八的书。你看我们的处方都来源于经典，所以它的疗效才能够复制。为什么叫经典？经过两三千年的传承，古人验证有效的，我们先人验证有效，我们现代人服用还有效，这才叫经典。

第二要跟明师，什么是明师呢？师有三种，一曰名师，就是名气的名，很有名气的老师，这些老师可以给你指路。二曰明师，明白的明。只有这样的老师才能够传道、授业、解惑。我们一生中能遇到明师，就是你幸之又幸，人生的幸事。那么第三个是冥师。是哪个冥？是冥冥之中的冥。那么冥师要靠我们读经典，勤修炼，才能启动冥师。我们一旦把冥师启动了，我们看病很简单，一眼处方就来了，因为冥冥之中自有天助，这个不修炼的人是很难启动，很难启动冥师。如果做不到这三点，我们大部分都是在临床上蒙。

好，我们今天的座谈会到这里就结束了，谢谢大家。