忽视这2个细节，你可能会治错很多“筋骨病”！

I导读：疾虽小，原因却并不是都那么简单。筋骨病并非皆是外力损伤所致，也可能是内科病的连带损伤，临床中一定要仔细甄别，分清主次。（编辑/左滢竹）

左侧肩背痛，筋骨损伤or内科病？

作者/芮娜

今天分享一则由内科问题引起伤科疼痛的案例。患者男，65岁，自述4天前受凉后左侧肩背及左上臂疼痛，夜间重，不过左肩和颈部活动都正常。

上手触诊查体却发现，查体结果与患者的主诉并不完全相符：患者的左侧肩胛内侧缘压痛，触诊张力稍高，但未触及条索，斜角肌（-），肩胛提肌（-），冈上肌（-），大、小菱形肌（-），胸大肌（-）。

患者的主诉是受凉后左肩背痛及上臂痛，但是通常受凉后出现的疼痛多是因为局部肌肉痉挛紧张，造成局部受力失衡，导致对周围组织异常牵拉引起，或是因为肌肉痉挛卡压周围神经、血管从而引发疼痛。

如果说疼痛是由于受凉引起的，那么根据疼痛部位在左肩背及上臂痛，初步考虑可能是斜角肌、肩胛提肌引起的问题。因为前、中斜角肌的紧张可能压迫臂丛神经，造成臂痛，而肩胛提肌损伤则会造成肩背痛。但在查体时发现斜角肌、肩胛提肌均未见异常，甚至周围肩背部的冈上肌（-），大、小菱形肌（-），胸大肌（-）等可能相关的肌肉都未见异常，只有左侧肩胛内缘肌肉张力稍高，但常常引起肩胛内缘痛的大、小菱形肌其起止点也未见异常。

此外，查体发现该患者肌肉的张力与受凉后的肌肉痉挛及肌肉损伤手感并不同。通常受凉后引起整束肌肉紧张痉挛，肌肉会比较硬且张力较高，同时可伴有整个区域皮温稍低或湿冷感。若为肌肉损伤引发的疼痛，一般也可触及相关肌肉张力增高，或肌肉的起止点发硬、压痛。但本例虽然可触及肩胛内缘稍紧，但不并似肌肉损伤所致的紧张度，再结合周围相关肌肉均未见异常，故考虑其疼痛可能与受凉和肌肉损伤无关，而是与内科病有关。

经仔细询问回忆病史得知，患者4天前曾生气，综合病史和触诊线索，推测是生气导致心脏周围相关的筋膜紧张，引发肩背痛。于是让患者俯卧，给予针刺心俞，针刺时感觉T5、T6椎间隙有松动感则出针，不留针，其后用手法松解肩胛内侧缘紧张处。治疗后患者诉背部稍松快，再次查体肩颈部肌肉未见异常。

隔日复诊时，患者诉背痛好转，但夜间出现左上臂外侧疼痛，连及鱼际及拇指，日间自觉该区域有不适感。查体：斜角肌（-），肩胛提肌（-），冈上肌（-），大、小菱形肌（-），胸大肌（-）。

诊疗经过：平卧位针刺左3-4肋间锁骨中线附近的痛点。治疗后患者未诉明显改善，再次查体肩颈部肌肉均未见异常。根据疼痛部位，考虑为斜角肌压迫臂丛神经所致，但查体仍未见斜角肌紧张及斜角肌起止点压痛，因此判断需进一步松解与心脏相关的筋膜。治疗选取阎老师常用的松解心脏的穴位，在左3-4肋间锁骨中线附近寻找痛点并针刺，针刺后立即检查颈部肌肉仍未见异常，患者亦未诉明显改善。

当天夜间，患者仍旧出现了左上臂外侧痛连及大鱼际及拇指的症状，因此仍怀疑存在斜角肌紧张压迫臂丛。次日再次查体，终于出现中斜角肌紧张，行斜角肌手法松解后症状缓解，治疗后臂痛好转，随访也未复发。

患者斜角肌的异常并没有在针刺后立即显现，而是隔日出现，可能是由于针刺松解筋膜紧张点后，机体需要通过活动，筋膜才能逐渐延展开，使问题肌肉得以暴露，当然也可能与针刺精准度不足有关，导致延时出现。

在临床中，筋骨病和内科病常常不易区分。例如，一些不典型的心绞痛被当做筋骨病处理而延误，而筋骨病如斜角肌引发的胸背痛，又常被误认为是心绞痛。本病案病情不重，病史也相对简单，但特别之处在于，其筋骨病和内科病兼而有之。治疗后从中得到启示有二：

1、在筋骨病中，当症状与体征不相符时，我们应考虑是否存在内科因素。

2、筋骨病和内科病都可以导致筋膜张力的变化，当两者同时出现时，可能互相影响，甚至互相掩盖体征，因此应当仔细询问病史，详细查体，分析病因，还原现场，逐步治疗。

拨筋通络是阎喜换老师针对筋骨病中的常见病、多发病，以及发展而来的难治病开创的疗法。强调因清理明、还原现场，旨在追求正确认识疾病的能力，通过选择恰当的治疗手段，降低过度治疗带来的伤害。

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