?慢性心力衰竭还需长治久安

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)由多种病因致心脏功能、结构改变，影响心室舒缩功能，进而表现出一组复杂临床综合征，临床表现以液体潴留、疲乏、呼吸困难为主。[1]心力衰竭是全球最多见死亡原因之一。[2]根据发生时间和速度，心衰可分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，可转为慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重，而需住院治疗。[3]

前心力衰竭阶段（阶段A）：心力衰竭高危人群，无心脏结构或功能异常，无心力衰竭的症状和体征。患病人群为有高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征、使用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史、心肌病家族史等（此阶段为防控重点时期，管控好基础病，防治前移，是减少心衰出现关键时期）。

前临床心力衰竭阶段（阶段B）：已发展成器质性心脏病，之前从无心力衰竭症状和体征。患病人群多有左心室肥厚、或有陈旧性心肌梗死、无症状的心脏瓣膜病等。

临床心力衰竭阶段（阶段C）：有器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭的症状或体征。患病人群多有器质性心脏病伴运动耐量下降（呼吸困难、疲乏）和体液潴留。

难治性终末期心力衰竭（阶段D）：器质性心脏病不断进展，积极的内科治疗后休息时仍有症状，且需要特殊干预。患者此时多因心力衰竭反复住院，且不能安全出院；或需要长期静脉用药；或等待心脏移植；或使用心脏机械辅助装置维持[1-3]。

根据左心室射血分数（LVEF）对心衰进行了分类：

射血分数保留的心衰（HFpEF） （LVEF≥50%）

射血分数中间值的心衰（HFmrEF）（40%≤LVEF＜50%）

射血分数降低的心衰（HFrEF） （LVEF＜40%）

射血分数中间值和射血分数保留的心衰，除了EF值之外，还需要有B型利钠肽（BNP）升高，或并存相关的结构性心脏病和舒张功能下降之一。射血分数临界值心衰根据治疗反应,可转化为为射血分数降低的心衰(HFrEF) 或射血分数保留的心衰 HFpEF。

胸部X线片在明确肺淤血、肺水肿、心脏扩大方面具有重要优势;同时认为在经胸超声图像质量差时,建议使用声学对比剂以清晰显示心内膜轮廓。超声心动图是目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术。中重要参数更新如下:HFpEF主要的心脏结构异常包括:①左心房容积指数>34ml/m2、左心室质量指数≥115g/m2 (男性)或95g/m2(女性);②主要的心脏舒张功能异常指标包括 E/e’≥13、e’ 平均值(室间隔和游离壁) <9cm / s;其他间接指标包括纵向应变或三尖瓣反流速度。 

心脏磁共振检查在发现心肌病变特征中具有重要价值,不推荐常规使用心肌活检评价心衰患者的心肌病变。指南明确提出,心脏磁共振是复杂性先天性心脏病的首选检查方法(Ⅰ,C),对浸润性心肌病变的特征性识别也具有较高的准确性;对于扩张型心肌病患者,在临床和其他影像学检查不能明确诊断的情况下,应考虑采用延迟钆增强,以鉴别缺血性与非缺血性心肌损害(Ⅱa,C);并提出基因检查可用于与遗传基因相关的疾病如肥厚型心肌病、右心室发育不良心肌病等的诊断。但不推荐心肌活检用于心衰患者的常规评价(Ⅲ,C)。 

BNP（B型钠尿肽）

BNP 是诊断心衰较为敏感的指标，并且可以独立预测左心室舒张末期压力升高状况，可以作为一个更好地预示心衰状况的指标。患者发生心力衰竭时，随着病情的严重程度增加，其心脏容量负荷或压力负荷也会增加，血中BNP的浓度相应增高，所以 BNP 水平在心力衰竭患者中会随着疾病严重程度的增加而增加［4］。 

NT-proBNP全称为N端B型钠尿肽前体，NT-proBNP＜ 300 pg /ml 可排除心衰，其阴性预测值为99%[5]。不仅在超声心动图未提示心力衰竭时就能早期识别心力衰竭，还能预测预后。BNP及NT-proBNP在药物治疗前的水平越高，患者预后越差，作为包括老人、儿童甚至法医学上的患者诊断心力衰竭的标志物，对其心力衰竭的诊断和预后都有非常重要的意义。[6]

２型糖尿病是动脉粥样硬化性心血管疾病的常见危险因素，可引起多种心血管并发症，包括心肌梗死、脑卒中，甚至是心血管事件死亡［7］。近年来，心力衰竭（心衰）因其在２型糖尿病患者中的高发病率、高病死率逐渐引起临床重视。经典Fram-ingham研究发现相较于非糖尿病患者，２型糖尿病患者的心衰风险增加２～５倍，显著高于普通人群［8］

HbA1c与心衰风险存在明显相关性，即HbA1c每降低１％，心衰风险减少16%［9］同时２型糖尿病是各类心血管疾病的重要危险因素，显著增加心血管死亡、心肌梗死、卒中以及心衰发病风险２～５倍，２型糖尿病合并心衰患病率也是逐年上升，并且预后更差，心衰已发展成为２型糖尿病患者的第一大死因。因此当前糖尿病管理日益强调糖心兼治，临床上对降糖药提出更高要求，即不仅要控制血糖水平，还要具有心血管获益，尤其是心衰风险的降低。[10]

慢性心衰归属于中医学“心衰”的范畴，年老久病、禀赋异常、外邪侵袭、饮食不节、情志失调、劳逸失度等是其主要致病因素。心衰的病理性质总属本虚标实，多见虚实夹杂。本虚为气、血、 阴、阳亏虚，常以气虚为主，兼有阴虚、阳虚，可气损及阴而致气阴两虚，或气损及阳而致阳气亏虚、阴损及阳致阴阳两虚，其至阴竭阳脱，标实以血瘀为主，常兼痰、饮等，与气血阴阳虚损相互影响，促进了心衰病情急慢转化。总之，本虚是心衰的基本要素，决定了心衰的发展趋势；标实是心衰的变动因素，影响着心衰的病情变化，本虚和标实的消长决定了心衰发展演变［11］ 。

中医基本证候特征可用气虚血瘀概括，在此基础上本虚可有阴虚、阳虚，甚至发生阴阳两虚、阴竭阳脱，标实兼有痰饮。分为气虚血瘀证、气阴两虚血瘀证、阳气亏虚血瘀证3种基本证型，各基本证型均可兼痰饮。[11]经过合理的辨证论治可以影响结局：改善患者证候，改善心功能分级，提高运动耐量（6分钟步行距离），提高左心室射血分数，降低BNP及NT-proBNP水平，降低心衰再住院率。［11］

重度心衰患者应严格限制下床活动，卧床体位以半卧位为宜；轻中度心衰患者可进行适当的康复运动训练，鼓励并指导进行不加重心衰的日常体力活动。对于所有证型的患者，推荐在西医常规治疗基础上进行太极拳或八段锦锻炼（中医养生中医理论“八段锦”即可跳转链接）。太极拳可改善射血分数降低的心衰（HFrEF） 患者的生活质量，提高运动耐量 （6分钟步行距离）、提高左室射血分数，降低BNP水平；改善射血分数保留（HFpEF）患者的生活质量、NYHA心功能分级，提高运动耐量 （6MWD）、左室射血分数LVEF，降低BNP水平［12-15］ 。八段锦（中医养生中医理论链接可以观看学习）同样也可改善 HFrEF 患者生活质量，提高运动耐量 （6MWD）、LVEF；降低射血分数保留心衰（HFpEF）患者BNP水平［16-18］ 。运动量为每日1次，每次30~ 60 min，疗程至少12周；可根据个人耐受程度从低运动量开始，随疗程逐渐增加至常规运动量。

阳气亏虚血瘀证患者在慢性心力衰竭2022新版中医诊疗指南中载入并推荐了三伏贴治疗。该证型临床常见主症为：气短/喘息，乏力，心悸。次症：1） 害怕寒冷和（或） 喜欢温暖；2）胃脘/腹/腰/肢体部位具有寒冷的感觉；3）身体感觉寒冷，同时伴有出汗的症状；4） 面色或口唇紫暗。舌脉：舌质紫暗 （或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），舌体胖大，或有齿痕，脉细、沉、迟无力。推荐在西医常规治疗基础上联合使用三伏贴。三伏贴可改善心衰患者生活质量、NYHA 心功能分级，提高运动耐量 （6MWD），降低 NT-proBNP 水平［19］ 。药物组成：略；使用方法：上药研磨成粉，用新鲜的生姜汁调匀成膏状，取适量置于治疗贴上，敷贴于膻中、神阙及双侧内关、心俞、厥阴俞、肾俞等穴位；使用时间：从三伏天第一天开始进行敷贴，隔日敷贴 1 次，每次敷贴 4~6h，直至出伏，敷贴时间根据个体差异可以进行适当调整。[3]

有现代研究［20］显示，大部分慢性心力衰竭患者都有不同程度的焦虑和抑郁情绪，对患者危害极大。双心医学模式由我国著名心血管专家胡大一先生首次提出，其强调医生在治疗心血管疾病的同时应关注患者的心理疾病[21]。这也与现代医学模式：生物 - 心理 - 社会相呼应。精神心理问题可以引发或加重心血管疾病，心血管疾病的发生与发展同样会导致精神心理问题的出现，形成了心血管与心理医学交叉并综合形成的一门学科—双心医学，而具有类似与不良情绪、心境相关的心血管躯体症状，伴有或不伴有器质性的心血管疾病则被归为“双心疾病”范畴。学习放松训练配合音乐具有缓解慢性心衰患者焦虑抑郁的作用。一般方法为让患者静坐，取舒适体位，全身放松，同时放松紧张情绪，不想杂事，均匀缓慢呼吸。有焦虑倾向者可选择自然背景的音乐如流水声、鸟鸣等，或是节奏平稳安静类及柔和抒情类音乐；孤独、抑郁型患者可选择旋律优美多彩、欢快活泼、节奏明快的乐曲。肝属木，怒为肝之志，过怒会伤肝，选用商调式音乐，可调节内分泌及消化系统。心属火，喜为心之志，暴喜会伤心，选用《梁祝》《昭君怨》羽调式音乐，可治疗因过喜所致的心气涣散之病证。脾属土，思为脾之志，思虑太过，则气结于脾，可选用《江南丝竹乐》角式音乐，对思虑过度有调节作用。肺属金，忧为肺之志，忧悲过度则伤肺，可选择《百鸟朝凤》《春节序曲》徵式音乐，对精神萎靡不振之疾起到治疗作用。肾属水，恐为肾之志，恐则伤肾，可选用《春江花月夜》《秋湖月夜》宫调式音乐，以稳定情绪，调理心态。音乐可影响大脑边缘系统，促进垂体释放内啡肽(亦称安多酚或内啡肽)，使机体感觉愉快，降低或减轻焦虑［22-26 ］。

中医认为慢性心力衰竭患者因疾病迁延日久反复不愈，常“因病而虑，又因虑而致病重”故中医治疗时在治疗常法上兼用疏肝解郁之品，畅达情志达到身心兼治、双心同调之功。

心力衰竭是各种心脏疾病的严重或终末阶段，尽管现代医学诊疗策略不断更新，但患者死亡和再住院率仍居高不下，且患者的生活质量低下，中西医结合已成为我国慢性心衰治疗的基本模式，中医药在慢性心衰的治疗中应用尤为广泛，且临床实践提示具有显著的临床特色和疗效优势[3]。中、西医结合身心并治、双心同调的诊疗策略服务于基层临床让慢性心力衰竭患者提高射血分数、改善生活质量、延长生命长度、等更多健康获益而达到“长治久安”的目的。