赵恩俭老著述（二）有关脉学的几个问题

       独诊寸口虽曾见于《素问》，但《内经》基本上还是遍诊法。《 伤寒论》侧重寸口脉，但也不废人迎、趺阳、少阴等脉。故独诊寸口实起于《脉经》。

       祖国医学的诊脉方法是通过诊察“经脉”以测知脏腑气血的盛衰、和外感内伤各种疾病的方法，起源于《内经》，开始是一种遍诊的方法，逐步向单一的诊察方法过渡，最后以“独诊寸口”完成。故独诊寸口是由复杂繁琐到简单扼要的一个过程的终结。独取寸口法能够解决测知病因、病理、病位和脏腑气血盛衰等需要，在一般情况下其力度、幅度适中，便于察知异常情况。

       独诊寸口虽具有以上优点，但也失掉了遍诊法的一些长处。故临床必要时仍需参考其他部位的脉象。例如热性病高热时如兼人迎脉大，表示热邪深重为典型之阳明证。腹水、水肿及下肢血管疾患如脉管炎等如趺阳脉弱小则病重，测不到则预后不佳。妊娠病、阴虚、肾虚病如兼太谿脉不足则表示病重等。类似情况如能适当参考诊察，可更全面。

       寸、关、尺分主脏腑各有不同的主张。但除大小肠的分配多有异议外，五脏分配大体一致。这种寸、关、尺分配脏腑的方法也有人反对。临床确可见到部分病例，异常脉象表现在两手六脉之中，无部位的特殊表现。故诊脉时对有分部表现的脉象可以按寸、关、尺分配脏腑作为辨证参考，无分部表现者可按其一般性质参考。此种不同的原因，还待进一步研究。

      《内经》仅初步提出纲领和分类的雏形，尚无明确具体之纲领及分类方法。

      《伤寒论》辨脉法以“大、浮、数、动、滑为阳脉，沉、涩、弱、弦、微为阴脉。”滑寿以“浮、沉、迟、数、滑、涩”，李时珍以“浮、沉、迟、数”结合有力无力，陈修园以浮、沉、迟、数、虚、实、大、缓以统各脉。卢之颐则以十则为纲，以浮大滑数长为阳，沉小涩迟短为阴。

       以上的方法仅以几种脉象作为纲领，故难包括全面。从辨证上看以李时珍法较为提纲挈领，以浮(表)、沉(里)、迟(寒)、数(热)为阳，无力(虚)、有力(实)为阴。

      分类如《脉经》提出的:浮、芤相类，弦、紧相类，滑、数相类，革、实相类，沉、伏相类，微、涩相类，软、弱相类，缓、迟相类等。卢之颐论脉完全本于《内经》、《难经》 、《伤寒论》，脉名多与后世不同，有的已不太实际。明方以智通雅引“脉要”，对脉象作了比类和对举。其“比类”如:迟、缓，沉、伏，数、紧、滑，浮、虚、芤，濡、弱，细、微，弦、长，短、动，洪、实，牢、革，促、结、涩、代之别等。其“对举”如，浮、沉，迟、数，虚、实，长、短，滑、涩，结、促，洪、微，紧、缓，动、伏等。这种相类比类的论点给分类做了一些基础，而对举则实际是分类从另一个角度的说明。现在提出以下分类方法似较合理，适用:

位置:浮、沉、伏。

幅度:洪、细。

力度:虚、芤、实、濡、弱、微。

(力度均兼幅度或位置)

频率:数、缓、迟。

节律:促、结、代。

形状:弦、紧、滑、涩、长、短、革、牢、动,散。

       (一)弦、紧:弦如引弦张弓，紧如牵绳转索，都是形容脉的张力。李时珍说:“紧言其力弦言象”不很明确，因为弦脉也可以有力，弦紧的区别在于紧脉不但力强而且具有“躁动”之象。

       (二)虚、芤:均为大而空软无力之脉，芤脉浮取初按相对的略有力量，并非“两边有中央无”或“浮沉有中取无”前者为“双管脉”，后者事实上不可能。

       (三)虚、实:或谓虚脉，浮中沉皆无力。实脉浮中沉皆有力。实则虚脉乃浮大空软的脉，浮取有，中取或差或无，沉取则无。又有以虚实代有力无力者亦不恰当，有力无力脉形大小皆能兼见，而虚实二脉脉体皆大以之形容体小脉之力度，则形成概念上的混乱。

       (四)躁、动:躁属于躁动不安定的脉象，动脉、滑脉、紧脉都具有躁的因素。王叔和《脉经》谓动脉独见于关部，实系误解仲景经文。《伤寒论》辨脉法:“阴阳相搏名曰动，阳动则汗出，阴动则发热，形冷恶寒者，此三焦伤也，若数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名曰动也”。所谓阳脉阴脉为寸脉尺脉之异称，仲景于主病则述寸尺三焦，而不述关，于脉形则述关而略尺寸，欲读者“参互见义”故《脉经》实有“断章取义”之失。寸、关、尺三部都是可以见到动脉的。

       (五)洪、大:洪脉即大脉、其脉“来盛去衰”，所谓去衰不过突出其来盛之状，因为脉波之去必定为衰减，或有谓洪脉来盛去衰，大脉来盛去不衰、或来盛去亦盛等，是错误的，试问去不衰焉能称为去，不衰下一个脉波如何出现，脉象既为波浪状进行，则每次脉波必有去衰之象，揆诸理论证之实践皆为显然易见者。所以不应当勉强把洪大分成两种脉象。

      (六)濡、弱:浮细无力为濡，沉细无力为弱，皆主虚证，濡主阴虚，弱主阳虚，两者主证不在于脉之本身，因为阳虚者多肥胖，阴虚者多消瘦，瘦人脉浮故形成濡脉，肥人脉沉故形成弱脉。

      临床也可见到瘦人脉象沉细，乃因于疼痈、受寒、湿邪等病，与弱脉不同，瘦人呈沉细无力之弱脉，病情多严重，预后多不佳。

      (七)濇、散:涩脉脉形为艰涩，脉书常云细而迟，短且散，或一止复来，参伍不调等，其实细、迟、短、散及不整皆涩脉易于兼见之脉象，并非构成涩脉之条件。散脉亦然，脉形为散涣不收，脉书所云至数不齐亦属易于兼见之脉。或云或来多去少或去多来少，及如杨花散漫等等，皆不足信。

      (八)不整脉:包括促、结、代三种。

1.促脉，数而时一止，无常数，或促而上击。《素问·平人气象论》:“寸口脉中手促上击者日肩背痛”。仲景言促亦是后一义。一般说促脉是指数而时一止无常数的不整脉。

2.结脉仲景之说最精，太阳下篇:“脉按之来缓，时一止复来者名日结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。......”.相当于心搏期外收缩。应与代脉之“不能自还因而复动”的停跳在一次脉搏搏动的时间以上者相鉴别。

3.代脉包括几种严重脉率不齐的脉象，主要有下列三种:

(1)定数中止:有规律停跳，亦即有常数。

(2)不能自还:如《辨脉法》:“脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代......”属于脉搏停跳时间较长(一次脉搏时间以上)的情况。

 (3)参伍不调:属于节律完全不整的脉。如《素问·平人气象论》;“乍踈乍数曰死”。《灵枢·根结篇》论代脉时“予之短期者乍数乍踈也”。凡出现大小快慢完全不整的脉，属于这种代脉。      

      另外，“怪脉” 中的一部分如“虾游”“鱼翔”等，按其特征原则上亦属于代脉之性质,因为这些脉都是以节律特殊为特点的。