衷中参西治疗严重桥本甲减案

刘某，女，52岁。

初诊：2019年10月9日主因发热4天外院服西药罔效，求诊中医。

刻下症：发热，咽痛，口干，周身疼痛，乏力，胃脘胀满不适，平素大便2日一次，便意差，质稍干，小便正常，舌红少津，苔干薄黄白相间，脉紧。

诊断：感冒-风寒感冒

处方：予疏风散寒，解表利咽剂，3剂水煎服。

3日后复诊外感诸症好转，尚有乏力不减。

刻下症：烦躁易怒，喜独处，乏力气短，颈前瘿肿，大便秘结不爽，排便不畅，既往甲减病史。舌暗红，苔白薄面干，脉沉细弦。

予舒肝健脾、软坚散结剂，7剂水煎服，日一剂分早、晚服。

辅助检查：

CT（2019-09-18）：1、两肺间质纹理增多、间质改变 2、两肺气肿 3、双肺多发条索影，考虑慢性炎症 4、双侧胸膜增厚 5、腹部情况结合相关检查。

刻下症：烦躁易怒，喜独处，乏力气短，颈前瘿肿，大便秘结不爽，排便不畅，甲减病史。舌暗红，苔白薄面干，脉沉细弦。

嘱其完善甲功七项后复诊。

2019年10月21日   停药7天复诊

辅助检查：

TC胆固醇:6.31mmol/L↑  

TG甘油三酯:3.59mmol/L↑ 

HDL高密度脂蛋白胆固醇:0.90mmol/L  

LDL低密度脂蛋白胆固醇:3.71mmol/L↑ 

AP0A1载脂蛋白A1:1.07g/L

AP0B  载脂蛋白B:1.75g/L↑

甲功：

三碘甲状原氨酸:0.43 nmol/L ↓ 

甲状腺素:12.55 nmol/L↓

促甲状腺激素：>100.00mIU/L ↑       

游离三碘甲状原氨酸:1.44pmol/L↓

游离甲状腺素:1.35pmol/L   ↓ 

抗甲状腺过氧化物酶抗体:219.7kIU/L↑

抗甲状腺球蛋白抗体:3005.00kIU/L↑

2019年10月28日诊

服药复诊

现症:颈前瘿肿稍减，眼睑肿好转30%，乏力好转30%，大便稍滞。舌暗红苔薄白脉沉细。

西医诊断:1、桥本氏病（自身免疫性甲状腺炎）2、甲减3、高血压

中医诊断:瘿病 肝郁气滞证

治疗:予疏肝健脾 理气消瘿剂 7剂 水煎服 日一剂，分午晚餐前服

医嘱：视病情变化随时就诊

临床症状明显减轻，效不更方，遂继服中药至2020年1月14日，复查辅助检查如下：

辅助检查：

TC胆固醇:3.92mmol/L

TG甘油三酯:3.26mmol/L↑ 

HDL高密度脂蛋白胆固醇:0.90mmol/L  

LDL低密度脂蛋白胆固醇:2.29mmol/L

AP0A1载脂蛋白A1:1.07g/L

AP0B  载脂蛋白B:0.49g/L↓

甲功:

三碘甲状原氨酸:1.61 nmol/L 

甲状腺素:71.54 nmol/L

促甲状腺激素:40，52mIU/L ↑

游离三碘甲状原氨酸:5.03pmol/L

游离甲状腺素:13.09pmol/L 

抗甲状腺过氧化物酶抗体:160.20kIU/L↑

抗甲状腺球蛋白抗体:709.00kIU/L↑

2020年春节及疫情影响停药3周后继服中药至2020年5月15日，辅助检查如下：

TC胆固醇:4.14mmol/L

TG甘油三酯:1.78mmol/L↑ 

HDL高密度脂蛋白胆固醇:0.90mmol/L  

LDL低密度脂蛋白胆固醇:2.69mmol/L

AP0A1载脂蛋白A1:1.07g/L

AP0B  载脂蛋白B:0.49g/L↓

甲功:

三碘甲状原氨酸:1.87 nmol/L 

甲状腺素:100.60 nmol/L

促甲状腺激素:8.12mIU/L ↑ 

游离三碘甲状原氨酸:5.06pmol/L

游离甲状腺素:17.30pmol/L 

抗甲状腺过氧化物酶抗体:91.24kIU/L↑

抗甲状腺球蛋白抗体:92.75kIU/L

复查CT（2020-06-04）：

两肺上叶少许肺气肿，余未见明确异常。

嘱：继续服药治疗。

附甲功七项参考值：

T3三碘甲状腺原氨酸(参考值：1.30-3.10nmol/L)

T4甲状腺素(参考值：66.00-181.00nmol/L)

FT3游离三碘甲状腺原氨酸(参考值：3.10-6.80pmol/L)

FT4游离甲状腺素(参考值：12.00-22.00pmol/L)

TSH促甲状腺激素(参考值：0.270-4.200mIU/L)

TG-Ab抗甲状腺球蛋白抗体(参考值：0.00-115.00kIU/L)

TPO-Ab抗甲状腺过氧化物酶抗体(参考值：0.00-34.00kIU/L)