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#医案#脑出血

李XL，男，65岁，于2023年01月31日11时48分因"摔伤后头痛、左侧肢体无力4天"入院。
查体：血压130/80mmHg。意识清，精神差，听力差，后枕部头皮肿胀压痛，双侧瞳孔直径约3.0mm，光反射灵敏。耳鼻腔无出血及漏液。左上肢肌力2-3级，左下肢肌力3-4级，肌力基本正常，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。CT（2023-1-31）：左侧额颞顶枕部颅板下方可见新月形高低混杂密度影，邻近脑实质略受压。双侧基底节区及脑室前、后角旁可见斑点状、斑片状低密度影，境界欠清，周围无明显水肿及占位效应。脑室系统稍扩大，脑池、脑沟及脑裂增宽加深，中线结构无偏移。
诊断：1.创伤性硬膜下出血（左额颞顶枕部）；2.脑梗死；3.偏瘫；4.高血压；5.脑萎缩。

01月31日CT
2023年02月02日10时中医会诊：患者头痛明显，无恶心，夜间烦躁，整夜不睡，左侧肢体无力同前，舌苔滑腻，脉沉滑，腹肌紧张。1.31肝功化验：总胆红素 60.2umol/L，直接胆红素15.1umol/L，间接胆红素45.1umol/L，尿酸431umol/L，钾 3.49mmol/L。给大柴胡汤＋达原饮加减治疗，处方：
北柴胡25g,生半夏 15g,赤芍 15g,麸炒枳实 15g,黄芩 15g,生姜 15g,酒大黄 8g,石菖蒲 15g,佩兰 12g,生槟榔 12g,厚朴 12g,草果仁6g,盐知母 8g,大枣 4枚,炙甘草 8g。4付,每天一剂,水煎400ml分早晚温服。
01月31日舌象
01月31日肝功化验

2023年02月09日09时二诊：体温36.8℃，血压最高140/86mmHg。意识清，精神差，反应迟钝，听力差，仍感头痛，无恶心呕吐，食欲尚可，夜间睡眠差。左上肢肌力2-3级，左下肢肌力3-4级；右侧肢体肌力5级，肌张力正常，各关节活动不受限，生理反射存在，双侧巴氏征阴性。
2月8日复查头部CT回报：左侧额颞顶枕部颅板下硬膜下血肿（亚急性期），较前（2023-01-31）范围稍增加，密度稍减低。多发腔隙性脑梗塞；脑白质脱髓鞘改变；老年性脑萎缩。肝胆B超未见异常。
硬膜下血肿亚急性化，继续按照慢性硬膜下血肿保守方案治疗。患者腻苔较前加重，左脉沉细，右脉沉滑。“痰为肾水”，常规治疗无效，考虑到患者左脉沉细，故在化痰基础上补肝肾、益精血，处方：
生半夏15g,石菖蒲 25g,佩兰 15g,茯苓 60g,竹茹 15g,陈皮 45g,干姜 12g,胆南星 25g,生薏苡仁 30g,白豆蔻 8g,炒苦杏仁10g,麸炒枳实 25g,厚朴 25g,炒神曲 30g,生麦芽 30g,甘松 15g,熟地黄 60g,当归 30g。4付,每天一剂,水煎400ml分早晚温服。

02月09日舌象

02月09日CT



2023年02月10日：肝功化验见胆红素已恢复正常。
2023年02月18日09时三诊：意识清，语言清晰，应答切题，偶有轻微头痛，食欲好，已协助下床活动。左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，肌张力基本正常，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，各关节活动不受限，生理反射存在，双侧巴氏征阴性。2.17复查头部CT：左侧额颞顶枕部硬膜下血肿复查，血肿较前（2023 -02 -08）吸收、缩小，密度稍减低。方案不变，办理出院。


02月18日舌象

02月17日CT
按：脾主湿，湿动则为痰，肾主水,水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，痰之本无不在肾。临床遇苔腻不化者，用芳香化湿、清热燥湿、利水渗湿、温化痰湿诸法无效者，脉象若见左细右滑者，用大剂量熟地当归有良效。

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文章标题：大剂量当归熟地治腻苔一例发布于2023-05-26 11:55:01

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