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#脑卒中

【指导规范】
1.35 岁以上者每年应至少测量血压 1 次；有高血压和/或脑卒中家族史的患者应增加血压测量次数；高血压患者应每月测量 1 次血压， 以调整服药剂量。除关注诊室血压外， 还应关注患者动态血压、 家庭血压、 清晨血压等， 并积极推荐家庭自测血压。
血压水平分类和定义

分类

收缩压

mmHg

舒张压

mmHg

正常血压

＜120

＜80

正常高值

120～139

80～89

高血压

≥140

≥90

1级高血压（轻度）

140～159

90～99

2级高血压（中度）

160～179

100～109

3级高血压（重度）

≥180

≥110

单纯收缩期 高血压

≥140

＜90

注：如果收缩压和舒张压级别不同，则以较高的分级为准。
2.对于血压水平高或已有原发性高血压的人群，包括需要降压治疗的人群，推荐非药物性治疗。非药物治疗包括减重、心脏健康饮食结构、减少钠摄入、补充饮食中钾摄入、在训练计划指导下的增加锻炼以及限酒。
3.对于10年心血管疾病风险≥10%且平均收缩压≥130mmHg或平均舒张压≥80mmHg的人群，推荐应用抗高血压药物治疗；对于10年心血管疾病风险＜10%且平均收缩压≥140mmHg或平均舒张压≥90mmHg的人群，推荐应用抗高血压药物治疗。
4.对于确诊原发性高血压且10年心血管疾病风险≥10%的人群，推荐将血压降至130/80mmHg以下。
5.对于伴有慢性肾脏病的原发性高血压人群，降压目标值推荐为130/80mmHg以下。
6.对于合并2型糖尿病的原发性高血压人群，推荐在血压水平≥130/80mmHg时启动降压治疗，降压目标值推荐为130/80mmHg以下。
7.需要降压治疗者应根据患者特点及药物耐受性进行个体化治疗。
8.推荐采用家庭自测血压，更有益于改善患者依从性和血压控制水平。推荐针对性采用动态血压测量,有利于检出白大衣高血压和隐蔽性高血压。对于正常高值血压者[(120～139)/(80～89)mmHg]，建议每年复查血压情况及做高血压相关的健康体检；应进行生活方式干预，如伴有心肌梗死、充血性心力衰竭或慢性肾功能衰竭，应给予抗高血压药物治疗。
9.用于脑卒中一级预防的一线抗高血压药物包括钙离子通道拮抗剂（calcium channel blockers, CCB）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制药（angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI） 和血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker, ARB） 。
【证据】
1.在中国人群中，高血压是脑卒中最主要的心脑血管风险。高血压的诊断标准为：在未使用抗高血压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（systolic blood pressure, SBP）≥140 mmHg和/或舒张压（diastolic blood pressure, DBP）≥90 mmHg。对于既往有高血压病史，目前正在使用抗高血压药物的患者，即使血压低于140/90 mmHg，也应诊断为高血压。而SBP≥140 mmHg且DBP＜90 mmHg定义为单纯性收缩期高血压。动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)的高血压诊断标准为：平均24小时SBP/DBP≥130/80 mmHg；白天≥135/85 mmHg；夜间≥120/70 mmHg。家庭血压监测(home blood pressure monitoring, HBPM)的高血压诊断标准为≥135/85 mmHg，与诊室血压的140/90 mmHg相对应。
35岁以上者每年应至少测量血压1次。有高血压和/或脑卒中家族史的患者应增加血压测量次数；高血压患者应每月测量1次血压，以调整服药剂量。目前，在临床和人群防治工作中，主要采用诊室血压、动态血压监测及家庭血压监测三种方法。诊室血压由医护人员在诊室按统一规范进行测量，此方法仍是目前临床诊断高血压的标准方法。动态血压监测通常由自动的血压测量仪器完成，测量次数较多，无测量者误差，可避免白大衣效应，并可测量夜间睡眠期间的血压，既可更准确地测量血压，也可评估血压短时变异和昼夜节律。
家庭血压监测通常由被测量者自我完成，也可由家庭成员等协助完成。因为血压测量在患者熟悉的家庭环境中进行，故可避免白大衣效应。家庭血压监测还可用于评估患者数日、数周、数月甚至数年血压的长期变异或降压治疗效果，而且有助于增强患者的参与意识，改善患者的依从性。家庭血压监测用于在初始未服用替米沙坦的患者中建立标准血压目标研究(Home Blood Pressure Measurement withOlmesartan Naive Patients to Establish Standard Target Blood Pressure, HONEST)纳入了21591例接受降压治疗的高血压患者，经过平均2.02年的随访结果表明，与清晨家庭收缩压＜125mmHg相比，收缩压≥145 mmHg的患者的脑卒中风险显著增高（HR=6.01，95%可信区间为2.85～12.69）。有/无远程监控的自我监测血压用于调整抗高血压药物的效果研究纳入了1182例高血压患者，1年的随访结果表明，与采用常规测量方法的患者相比，无远程监控的自我监测患者的收缩压水平平均降低3.5 mmHg；有远程监控的自我监测患者收缩压水平平均降低4.7 mmHg。
2.为进一步指导高血压的诊断和治疗，《中国高血压防治指南2018年修订版》根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，对高血压患者进行低危、中危、高危和很高危的危险分层。
亚太队列研究显示，血压水平与亚洲人群的脑卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病事件密切相关，收缩压每升高10mmHg，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死发生风险分别增加53%与31%。在西方高血压人群中，脑卒中与心肌梗死发病率比值为1:1，而在我国高血压人群中这一比值高达5:1～8:1。这提示与西方高血压人群相比，我国高血压人群的脑卒中风险更大。
3.根据《中国高血压防治指南2018修订版》，与血压水平110/75 mmHg的人群相比，正常高值血压[血压水平(120～139)/(80～89) mmHg]人群的10年后心血管风险增加1倍以上。一项包括16项临床试验的荟萃分析显示，与使用安慰剂者比较，对正常高值血压人群采取积极的抗高血压药物治疗可使脑卒中发生风险下降22%。
4.一项荟萃分析纳入了74项研究，结果显示，当基线收缩压在140mmHg以上时，降压治疗能够降低心血管疾病的风险；而当基线收缩压在160mmHg以上时，降压治疗能够显著降低31%的脑卒中风险。老年人高血压试验(the Hypertension in the Very Elderly Trial, HYVET)显示，对于年龄≥80岁的高血压患者，将血压控制在150/90mmHg以下可显著降低致死性脑卒中发生率及心血管事件和全因死亡的发生率。
5.研究表明，依从降压治疗饮食疗法(Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH)能够显著降低脑卒中风险。中国脑卒中一级预防研究（China Stroke Primary Prevention Trial, CSPPT）纳入了20702例原发性高血压患者，随机分配到依那普利10.0mg或依那普利叶酸片10.8mg组，经过平均4.5年的随访结果表明，与依那普利组相比，依那普利-叶酸组的脑卒中风险显著下降（HR=0.76，95%可信区间为0.64～0.91）。进一步的对男性患者的事后分析表明，在从不吸烟且有叶酸缺乏的患者中，叶酸治疗可以显著降低脑卒中风险（HR=0.36，95%可信区间为0.16～0.83）；而在有吸烟史且叶酸水平正常的患者中，叶酸治疗也可以显著降低脑卒中风险（HR=0.69，95%可信区间为0.48～0.99）。大量临床试验证明，抗高血压药物治疗可有效预防脑卒中。一项包括31项随机试验的荟萃分析显示，与未使用药物治疗相比，降压治疗能使脑卒中风险降低32％(95％可信区间为25％～39％)。另一项荟萃分析对基线血压＞140/90mmHg的受试者使用不同类型抗高血压药物作为一线治疗进行了脑卒中风险评估，与安慰剂或不治疗组相比，噻嗪类利尿剂(RR=0.63；95％可信区间为0.57～0.71)、β受体阻滞剂(RR=0.83；95％可信区间为0.72～0.97)、血管紧张素转换酶抑制药(RR=0.65；95％可信区间为0.52～0.82)和钙通道阻滞剂（RR=0.58；95％可信区间为0.41～0.84）均能降低脑卒中风险。一项包括13项临床试验的荟萃分析显示，使用血管紧张素受体阻断剂和血管紧张素转换酶抑制药类抗高血压药物可降低致死和非致死性脑卒中风险。糖尿病和心血管行动(Action in Diabetes and Vascular Disease:Preterax and Diamicron-MR Controlled Evaluation, ADVANCE)研究结果显示，在糖尿病患者中采用低剂量培哚普利/吲达帕胺复方制剂进行降压治疗，与常规降压治疗相比，可降低9%的大血管和微血管联合终点事件。心脏终点事件预防评估-3(Heart Outcomes Prevention Evaluation-3, HOPE3)研究结果则显示，坎地沙坦/氢氯噻嗪复方制剂降压治疗与安慰剂相比可使SBP/DBP降低6/3mmHg；基线SBP在143.5mmHg以上时，降压治疗组心血管风险显著低于安慰剂组；而在SBP＜131.5mmHg的患者中，积极降压治疗组心血管风险并未下降。非洛地平降低心脑血管并发症研究(Felodipine Event Reduction, FEVER)研究是一项在中国人群中进行的双盲随机对照研究，共纳入了9711例高血压患者。结果表明，与低剂量氢氯噻嗪+安慰剂相比，低剂量非洛地平+低剂量氢氯噻嗪组的患者收缩压显著降低（142mmHg vs. 138mmHg）。进一步的亚组分析发现，积极的降压治疗在没有并发症的高血压患者（-39%，P=0.002）、基线收缩压＜153mmHg（-29%，P=0.03）及高龄患者（-49%，P＜0.001）中的脑卒中风险显著降低。收缩压干预试验(Systolic Blood Pressure Intervention Trial，SPRINT)纳入了9361例收缩压≥130mmHg且合并有心血管疾病危险因素（排除糖尿病）的患者，平均随访3.26年后表明，与标准治疗（平均SBP降低至140mmHg以下）相比，采用强化降压治疗（平均SBP降低至121mmHg）可显著降低心脑血管并发症的发生率（HR=0.75，95%可信区间为0.64～0.89）。心脏结局预防评价-3（HeartOutcomes Prevention Evaluation-3, HOPE-3）试验纳入了12705例心血管中危风险但无心血管疾病病史的人群，平均5.6年的随访结果显示，在基线收缩压＞143.5mmHg的人群中，坎地沙坦联合氢氯噻嗪能显著性地降低第一联合终点风险（包括心源性猝死、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）（HR=0.73）。


中华医学杂志天人合一与中医理论

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文章标题：脑卒中的一级预防：高血压防控发布于2023-05-26 11:55:12

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