LIU，男性， 84 岁， 2022 年 10 月 14 日14时因“头部外伤后头痛、恶心、呕吐1小时”入院。 查体：脉搏 64 次 / 分，血压 197/84 mmHg ， GCS 11 。双侧瞳孔等大圆形，直径 3mm ，对光反射迟钝。四肢肌力、肌张力 基本正常。生理反射存在，病理反射未引出。 颅脑 CT：蛛网膜下腔出血，额颞叶脑挫伤， 右额颞枕硬膜下血肿 ， 中线左偏约 7.4mm，继发大脑 镰下疝，多发腔梗，顶部头皮下血肿。 DR：双侧膝关节骨性关节炎，腰椎骨质增生，移行椎可能，腰 4椎体 I°前滑脱，支气管肺炎。既往有脑梗死、心肌缺血、高血压 病史。 患者家属不同意手术，给止血、脱水、预防感染、祛痰、降压、支持、对症等治疗。 保守治疗数日后意识 逐渐好转。10月18日 复查CT回报： 蛛网膜下腔出血较前 减少；右侧额颞枕硬膜下血肿同前；右侧额叶及左侧颞叶脑挫裂伤同前，周围水肿较前明显；右侧大脑半球脑组织肿胀，继发大脑镰下疝，大致同前；两侧胸腔积液较前增多；双肺下叶炎症。 继续给营养神 经、抗感染、祛痰、降压、支持、对症等治疗。患者除硬膜下血肿外，尚有额颞叶脑挫裂伤及脑水肿，头痛明显，脱水恐导致硬膜下血肿增大，故仅给小剂量甘露 醇。根据舌脉，中药 以血府逐瘀汤、二陈汤加减治疗，处方 ： 北柴胡 15g, 桔梗 15g, 熟地黄 15g, 川芎 15g, 当归 15g, 赤芍 15g, 炒桃仁 10g, 红花 10g, 生川牛膝 15g, 麸炒枳壳 25g, 炒神曲 30g, 生麦芽 30g, 焦山楂 30g, 陈皮 45g, 石菖蒲 25g, 佩兰 15g 。每天一剂， 水煎 200ml 分早晚温服。 自2022 年 10 月 27 日下午起，患者精神 变差，偶有 胡言乱语，睡眠多，至夜间21:00时，患者意识加深，不能唤醒，GCS8分，右侧瞳孔直径 3mm ，左侧瞳孔直径 2.5mm ，光反射迟钝。即刻复查 CT ，见 右侧额颞枕硬膜下血肿较前（ 2022-10-18 ）范围增大，右侧侧脑室受压，中线左偏约 15mm ， 继发大脑镰下疝形成，右侧大脑半球脑组织肿胀，较前显著；右侧额叶及左侧颞叶脑挫裂伤，出血较前吸收；双侧基底节区多发腔梗同前；两侧胸膜腔积液较前减少；双肺下叶散在炎症大致同前。 伤后已13天，意识加深，浅昏迷，瞳孔不等大，保守治疗失败，若意识进一步加深，瞳孔进一步散大，肯定有生命 危险。故连夜急诊行右额顶部颅骨钻孔硬膜下血肿引流术。术中见硬膜下血肿呈暗红色液态，略粘稠，压力高，尽量多释放积血并适当冲洗。 术后患者清醒，瞳孔恢复正常，给常规输液、支持、祛痰、预防感染、降压、支持、对症等治疗。未用脱水剂及中药。术后2天复查CT见仅有少量硬膜下血肿残留。患者既往服用阿托伐他汀有过“皮下出血”，患者惧怕副作用 ，故暂未启动“阿托伐他汀＋地塞米松”治疗方案。 术后前几天情况还可以，患者头痛明显减轻，精神逐渐好转，但数日后又出现头痛头晕，精神变差，睡眠增多，四肢肌力尚可，11月7日复查CT见右额颞顶枕部硬膜下积液（血）明显增加，体积已接近术前，密度虽较术前降低，但仍有混杂密度，并非单纯的积液，考虑血肿复发。 给地塞米松片0.75mg，每日三次，口服，每周减量一次；给立普妥20mg，每日一次，口服。服药次日患者精神即有轻微好转，头痛也有所减轻，11月16日复查CT见硬膜下血肿（积液）吸收减少。 地塞米松片每周减量一次，11月25日复查CT见硬膜下血肿（积液）较前进一步吸收减少，患者神志清，精神好，步态稳，语言、运动、思维均正常，饮食 大小便睡眠佳。住院43天，基本痊愈出院。嘱继续口服立普妥5周，继续口服地塞米松片0.75mg（1片）三天，然后改为每日半片服一周后停药。 亚急性硬膜下血肿( subacute subdural hematoma，sASDH) 是急性硬膜下血肿 ( acute subdural hematoma，ASDH)保守治疗过程中，血肿区域密度下降、体积增大，占位效应加剧，临床 症状明显加重的一种疾病 [1] 。它不同于 ASDH持续出血或反复出血，也不同于血肿区域合并硬膜下积液。ASDH再出血，大多发生在伤后 72h之内，尤其是抗凝和抗血小板药治疗患者，表现为高密度占位；合并硬膜下积液，很少出现严重头痛症状，CT 检查提示为额颞部的水带，罕有中线结构移位，多数可以自然 吸收；而sASDH几乎都在SDH 缩小或稳定后1周左右开始出现体积增大症状加重，大约在伤后第2周未，不 得不行手术治疗 。陶志强等回顾性分析2013年1月～2017年1月在温州医科大学附属义乌医院神经外科住院的ASDH亚急性化患者的临床资料，对其神 经影像学资料及治疗转归等进行归纳分析。结果ASDH亚急性化16例，分布在 18～87岁的各个年龄段; 男女 性别比约2：1；左右侧没有明显的差异；8例 ASDH在外伤早期有2次或多次出血; ASDH 初始厚度≥5mm 的12例(75% ) ; 所有ASDH发生亚急性化时，要么硬膜下仍有血凝块存在，要么有与ASDH相连通的软脑膜下血肿存在，要么发生了一次新的硬膜下小出血。因此认为，ASDH (包括与 ASDH 腔相联通的软脑膜下血肿) 延迟溶解或溶解后原来的硬膜下区域又发生新的小出血，可能与ASDH亚急性化过程的启动和维持有关。亚急性化前反复多次出血的ASDH和较厚的ASDH 容易 亚急性化。硬膜下液性占位产生的原因应该是炎症渗出[2] 。
参考文献:
[1]Morinaga K, Matsumoto Y, Hayashi S, et al. Subacute subdural hematoma:findings in CT, MRI and operations and review of onset mechanism[J]. No Shinkei Geka, 1995, 23(3): 213-216. [2]陶志强,丁 胜鸿,黄建跃,朱志刚,周火荣,刘俏俊.急性硬膜下血肿亚急性化危险因子的临床研究[J].医学 研究杂志,2017,46(12):169-174.
中华 医学杂志天人 合一与中医理论
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文章标题：一波三折：老年急性硬膜下血肿亚急性化一例 发布于2023-05-26 11:56:39
又一次面临艰难的抉择。如果手术，患者是否能够耐受？如果保守治疗，会不会再次昏迷？经慎重考虑及有效沟通，决定保守治疗。给地塞米松片0.75mg，每日三次，口服，每周减量一次；给立普妥20mg，每日一次，口服。服药次日患者精神即有轻微好转，头痛也有所减轻，11月16日复查CT见硬膜下血肿（积液）吸收减少。
