叶天士治疗眩晕医案赏析

1 徐，脉左浮弦数，痰多，脘中不爽，烦则火升眩晕，静坐神识稍安。议少阳阳明同治法。
羚羊角、连翘、香豆豉、广皮白、半夏曲、黑山栀。

按: 本案肝风夹痰。脉左浮弦数，肝热夹痰化风，乘克胃土。叶氏以少阳阳明同治法。肝为脏，胆为腑，“实则泻其子”，故以羚羊角、连翘和黑山栀微苦微寒，熄肝风，降胆火; 肝风大盛，有晕厥之虞，痉仆之患，胃为藩篱，胃安则肝邪不能横逆，以香豆豉、广皮白和半夏曲消痰和胃。此是少阳阳明同治，熄风清热和胃之法。（汪春红,陈烨文,陈一江.叶天士运用豆豉经验浅析[J].江西中医药大学学报,2014,26(02):31-33.）

2 某，痰火风在上，舌干头眩。
天麻、钩藤、菊花、橘红、半夏曲、茯苓、山栀、花粉。

按：痰火伤津，故口干，加花粉清热泻火，生津止渴。

3 某，酒客中虚，痰晕。
二陈加术、白蒺、钩藤、天麻。

按：与半夏白术天麻汤证类似。

内风夹痰

4 江五十，脉弦动，眩晕痰多，胸痹室塞，此清阳少旋，内风日沸。当春地气上升，最虑风痱。

明天麻、白蒺、桂枝木、半夏、橘红、茯苓、苡仁、炙草。

按：要预防中风。

5 又，头额闷胀， 痰多作眩。

外台茯苓饮加羚羊角、桂枝、竹沥、姜汁法丸。

按：外台茯苓饮由茯苓、人参、白术各三两，枳实二两，橘皮二两半，生姜四两组成。“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。”“心胸”是指胃；“气满”是指胸满、心下痞或腹胀；“不能食”即食欲不振，或畏惧进食诱发或加重呕吐、气满而不敢进食或多进食。胃虚停饮为本证病机，呕吐、气满、不能食为本证特征，健胃利饮为本方功效。方中苓、术温中健胃利水祛饮；人参健胃除痞；枳实行气除满止痛；陈皮理气，同生姜降逆化饮。全方共奏健胃利饮、行气降逆之功。

6 吴四五，诊脉芤弱，痰多眩晕，心神过劳，阳升风动，不可过饮助升。治痰须健中，熄风可缓晕。

九蒸白术、炒杞子、白蒺、茯苓、菊花炭。

7 周，内风夹痰，眩晕，吐出清水。

半夏、茯苓、广皮、天麻、钩藤、菊花。

肝 风

8 张，肝风内沸， 劫烁津液，头晕，喉舌干涸。

大生地、天冬、麦冬、萸肉、阿胶、生白芍。

9 陈，肝风动逆不熄，头晕。

九制首乌四两，甘菊炭一两，杞子二两，桑椹子二两，黑芝麻二两，巨胜子一两半，牛膝一两半，茯神二两。青果汁法丸。

10 洪四十，内风逆，头晕。

经霜桑叶一钱，炒黄甘菊花炭一钱，生左牡蛎三钱，黑穭豆皮三钱，徽州黑芝麻二钱，茯神一钱半。

11 某，两寸脉浮大，气火上升，头眩，甚则欲呕吐；厥阴上干，久则阳明失降，土被木克，脾胃俱伤。先当镇肝阳。

制首乌、穭豆皮、炒杞子、柏子仁、紫石英、茯神、天冬、南枣。

12 某，操持惊恐， 相火肝风上窜，目跳头晕， 阴弱欲遗，脉左弦劲，右小平。

生地、白芍、丹皮、钩藤、天麻、白蒺、黄菊花、橘红。

络 热

13 王六三，辛甘寒，眩晕已缓，此络脉中热，阳气变现。内风上冒，是根本虚在下，热化内风在上。上实下虚，先清标恙。

羚羊角、元参心、鲜生地、连翘心、郁金、石菖蒲。

14 又，照前方去菖蒲、郁金，加川贝、花粉。

阴虚阳升

15 某二四，晕厥，烦劳即发，此水亏不能涵木， 厥阳化风鼓动，烦劳阳升，病斯发矣。据述幼年即然，药饵恐难杜绝。

熟地四两，龟板三两，牡蛎三两，天冬一两半，萸肉二两，五味一两，茯神二两，牛膝一两半，远志七钱，灵磁石一两。

16 田二七，烦劳阳气大动， 变化内风，直冒清空，遂为眩晕。能食肤充，病不在乎中上。以介类沉潜真阳，咸酸之味为宜。

淡菜胶、龟板胶、阿胶、熟地、萸肉、茯苓、川斛、建莲、山药浆丸。

按：以熟地黄、龟板大补肾中阴水，合淡菜胶、牡蛎等介类沉潜内风，以酸甘、咸酸之味以肝肾同补。使肾阴得滋，肝阴得养，肝阳上亢受制，则眩晕自安。若内风上冒，阳气变现，则进一步发展为“根本虚在下，热化内风在上”的“络脉中热”证，治疗应先清除标热，方药使用羚羊角、玄参心、连翘心、生地黄等清络脉热之品。这体现了叶氏“久病入络”的思想。（谢煜,廖莹盈.试论《临证指南医案》中眩晕的治疗[J].中医药导报,2017,23(03):109-110.）。

注：淡菜，为贻贝科动物厚壳贻贝、贻贝、翡翠贻贝及其他贻贝类的肉。具有补肝肾，益精血，消瘿瘤之功效。常用于虚劳羸瘦，眩晕，盗汗，阳痿，腰痛，吐血，崩漏，带下，瘿瘤。建莲：产于福建省建宁县，有补脾、养心益肾、壮阳、固精等功效，主治脾虚泄泻、多梦遗精，崩带漏下等症。

营血虚

17 严四五，营虚，內风逆，心悸头晕。

炒杞子、柏子仁、三角胡麻、川斛、生左牡蛎、冬桑叶。

按：肝为风木之脏，主藏血，体阴而用阳。“倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络闭塞，头目不清，眩晕跌仆。”然此内风不同于六气外风，“非发散可解，非沉寒可清，”应以辛甘化风法，拟补肝之意而治。用枸杞子甘平缓肝之急、补肝之阴血，合冬桑叶之味辛以补肝、化风，用柏子仁、胡麻仁以滋养营血，润肝之燥以息肝风。

注：古代动物学尚不发达，对部分动物雌雄辨别尚不准确，但有其特殊的方法。认为牡蛎左顾者入药，近代有学者在校注本草时对“左顾”的解释是：“牡蛎壳形状不规则，左壳较大，右壳较小，左壳称为左顾牡蛎或左牡蛎” 。《本草图经》记载的“左顾者入药”，与现代《中药志》中记载的牡蛎：“通常认为左壳较右壳好”相吻合。至于是否能够通过本草记载的方法来辨别牡蛎的性别，还有待进一步的考证研究。（陈玉燕,黄泽豪.《本草图经》中牡蛎的本草考证[J].福建中医药,2021,52(11):53-55.）

下 虚

18 李七三，高年颇得纳谷安寝，春夏以来，头晕跗肿，不能健步，此上实下虚，肾气衰，不主摄纳，肝风动，清窍渐蒙。大凡肾宜温，肝宜凉，温纳佐凉,乃复方之剂。

附都气加车前、淡天冬、建莲丸。

《经》云：诸风掉眩，皆属于肝。头为六阳之首，耳目口鼻，皆系清空之窍。所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞。其症有夹痰、夹火、中虚、下虚，治胆、治胃、治肝之分。火盛者，先生用羚羊、山栀、连翘、花粉、元参、鲜生地、丹皮、桑叶，以清泄上焦窍络之热，此先从胆治也；痰多者，必理阳明，消痰如竹沥、姜汁、菖蒲、橘红、二陈汤之类；中虚则兼用人参,《外台》茯苓饮是也；下虚者，必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也，至于天麻、钩藤、菊花之属，皆系熄风之品，可随症加入。此症之原，本之肝风，当于肝风、中风、头风门合而参之。华岫云

——摘自：叶天士.临证指南医案[M].北京：人民卫生出版社，2015.