是故百战百胜，非善之善者也；不战而屈人之兵，善之善者也。患者ZHOU，男，84岁，2022年05月23日初诊。患者5月8日开始无明显诱因出现右侧肢体沉重无力，口服中药汤剂治疗，数日后症状加重，继续口服中药治疗，仍无好转，入院3天前症状加重，行走困难，5月21日在外院行CT检查回报："左侧额顶部硬膜下血肿，量约70ml，多发腔梗"。2022年05月22日住院治疗，拒绝手术，要求保守治疗。5月23日中医会诊：患者脉率81，血压151/96，GCS15分，神志清，精神差，语言清晰，对答切题，右侧肢体无力不能行走，晨起头痛，食欲一般，大便略干，2-3天一次，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反应存在。颈软。右侧肢体肌力3-4级，左侧肢体肌力5级。舌暗淡略瘦，舌底静脉迂曲青紫，苔白腻少津，脉弦长。中医诊断：痿躄（肝肾亏虚、髓枯筋痿、气滞血瘀）。西医诊断：1.慢性硬膜下血肿（左）；2.腔隙性脑梗死。治疗：西医给阿托伐他汀20mg，每晚一次，口服4-8周，给强的松片5mg，每日三次，每周减量一次，共4周。中医以补益肝肾、益精填髓、活血化瘀为原则，以血府逐瘀汤合肾四味为基础方：炒桃仁10g,红花12g,当归 15g,生地黄30g,生川牛膝 15g,赤芍 10g,桔梗 10g,麸炒枳壳 15g,炙甘草8g,北柴胡12g,酒肉苁蓉 30g,枸杞子 15g,盐补骨脂15g，盐菟丝子15g，炙淫羊藿15g。5月26日二诊：患者苔燥少津好转，食欲欠佳，大便不干但略困难，原方减生地至15g，枳壳加量，加焦神曲30g、生麦芽30g。炒桃仁 10g,红花 12g,当归 15g,生地黄 15g,生川牛膝 15g,赤芍 10g,桔梗 8g,麸炒枳壳25g,炙甘草 6g,北柴胡 15g,枸杞子 10g,盐补骨脂 10g,盐菟丝子 10g,炙淫羊藿 10g,焦神曲 30g,生麦芽 30g。5月27日复查CT回报：左侧额颞顶部颅骨下方可见新月形稍高、低混杂密度影，邻近脑实质受压，中线结构受压向右移位约7mm。双侧半卵圆中心及基底节区见低密度影，双侧侧脑室前后角旁白质密度对称性稍减低，边界模糊。5月30日三诊：晨起轻微头痛，可自行缓解，右侧肢体沉重无力。强的松减量。中药基本同前。炒桃仁 12g,红花 15g,当归 15g,生地黄 15g,生川牛膝 15g,赤芍 15g,桔梗 10g,麸炒枳壳 25g,炙甘草 6g,北柴胡 15g,枸杞子 12g,盐补骨脂 12g,盐菟丝子 12g,炙淫羊藿 12g,焦神曲 30g,生麦芽 30g。6月2日四诊：患者食欲好转，夜间睡眠欠安，加首乌藤30g。炒桃仁 12g,红花 15g,当归 15g,生地黄 15g,生川牛膝 15g,赤芍 15g,桔梗 10g,麸炒枳壳 25g,炙甘草 6g,北柴胡 15g,枸杞子 12g,盐补骨脂 12g,盐菟丝子 12g,炙淫羊藿 12g,焦神曲 30g,生麦芽 30g,首乌藤 30g。6月7日五诊：患者睡眠改善，食欲好，饮食不节出现腹泻，加茯苓、白术。强的松继续减量。炒桃仁 12g,红花 15g,当归 15g,生地黄 15g,生川牛膝 15g,赤芍 15g,桔梗 10g,麸炒枳壳 25g,炙甘草 6g,北柴胡 15g,枸杞子 12g,盐补骨脂 12g,盐菟丝子 12g,炙淫羊藿 12g,焦神曲 30g,生麦芽 30g,茯苓 30g,麸炒白术 30g。6月12日六诊：腹泻好转，吐下之余，定无完气，加党参健脾益气。炒桃仁 10g,红花 10g,当归 10g,生地黄 15g,生川牛膝 10g,赤芍 10g,桔梗 8g,麸炒枳壳 15g,炙甘草 6g,北柴胡 15g,枸杞子 12g,盐补骨脂 12g,盐菟丝子 12g,炙淫羊藿 12g,焦神曲 30g,生麦芽 30g,茯苓 30g,麸炒白术 30g,党参 30g。6月20日复查CT：左侧额颞顶部颅骨下方可见新月形稍高、低混杂密度影，邻近脑实质受压，中线结构受压向右移位约5mm。硬膜下血肿吸收好转，6月22日停强的松，6月23日带药出院，嘱继续口服阿托伐他汀20mg每晚一次，一月后复查。8月5日患者在家属陪同下来医院复查，已无需拐杖，四肢肌力正常，步行自如。复查CT见左额颞顶枕部慢性硬膜下血肿基本吸收，中线结构无明显偏移。按：慢性硬膜下血肿（CSDH）好发于中老年人, 钻孔引流术是治疗CSDH的主要方式，死亡率为 1.5%～8.0%，术后复发率为 3.8%～30.0%，关于 CSDH 的病理机制迄今仍未明确，近年来CSDH血肿腔的局部炎性反应、局部纤溶亢进、外膜新生不成熟血管形成等机制在解释CSDH 的病理生理发展过程方面逐渐被广大学者认识。CSDH药物治疗已有共识（慢性硬膜下血肿药物治疗专家共识. 中华医学杂志, 2020,100(8):566-572.），阿托伐他汀治疗CSDH的研究见以下文献：老年人髓海空虚，脑萎缩形成，硬膜下腔隙较大，治疗不但要求清除血肿，还应使脑组织膨起，消灭死腔，处方应增加益精填髓药物，肾四味中枸杞子、菟丝子性平，补骨脂、淫羊藿性温，四味药整体微温，补骨脂、淫羊藿、菟丝子三味补肾阳，枸杞子补肾阴，阴阳双补，以阳为主，体现阴中求阳，阳中求阴，阳主阴从观念，"润而不燥，滋而不腻"。血府逐瘀汤原为“胸中血府血瘀之症”所设，胸为血之府，脉亦为血之府，临床实践中，凡气滞、血瘀、血行不畅造成胸中以及血脉瘀阻而引起的血瘀证，均可考虑应用本方。方中桃仁为君药，具有逐瘀活血、通络止痛之效，辅以牛膝活血通经、当归活血养血、生地黄清热生津、红花散瘀止痛、赤芍活血祛瘀、枳壳理气宽中、川芎活血行气、桔梗宣肺排脓、柴胡和解表里、甘草调和诸药，共奏活血祛瘀消痈之效。另外，整个治疗过程大约需要4-8周，应时刻顾护脾胃，关注睡眠及大小便。中华医学杂志天人合一与中医理论
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文章标题：“血府逐瘀汤”加“肾四味”联合西药治愈慢性硬膜下血肿一例发布于2023-05-26 11:59:50
