中成药治疗痛经临床应用指南（2021年）

痛经为伴随月经的疼痛，在月经期或行经前后出现下腹疼痛、坠胀，其他症状包括头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、腹泻、腰腿痛等不适，是女性常见症状之一。根据有无器质性原因，分为原发性痛经和继发性痛经。原发性痛经病因不明，多发生于月经初潮的几年内，不伴盆腔器质性疾病，即功能性痛经；继发性痛经有明确病因，因盆腔器质性疾病导致的经期腹痛，如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔感染、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、宫腔粘连、宫颈狭窄、子宫畸形、盆腔充血综合征、阴道横隔等。根据2017 加拿大妇产科医师协会原发性痛经指南，接近70% 经历痛经或者慢性盆腔痛的女性患者在腹腔镜检查中发现患有子宫内膜异位症，其次为子宫腺肌病。

临床问题1：中成药治疗原发性痛经，其有效性和安全性如何？

1.推荐意见1：

（1）单独使用丹莪妇康煎膏改善原发性痛经，证见经期小腹胀痛、有血块，胁肋、乳房胀痛，或伴月经不调，舌质黯，苔薄白，脉弦（证属气滞血瘀证者）。单用可以改善痛经临床症状、降低复发情况（1C）。

（2）推荐丹莪妇科煎膏联合布洛芬缓释胶囊/ 去氧孕烯炔雌醇片治疗原发性痛经，可以改善痛经临床症状、降低复发情况（2D），虽然纳入文献证据质量低，但是专家共识度高。

使用条件：

（1）用法用量：月经前5 天开始口服15 mL，2 次/ 天，经期继续服药，至月经干净停药。疗程3 个月经周期。

（2）注意事项：合并胃炎者应饭后服用。（3）文献质量偏低，临床应用需慎重。

安全性：未发现明显不良反应，临床医生在使用时需注意观察患者实际用药安全性。

2.推荐意见2：

单独使用调经活血胶囊改善原发性痛经。证见经期小腹胀痛，有血块，胁肋、乳房胀痛，或伴月经不调，舌质黯，苔薄白，脉弦（证属气滞血瘀证者）。可以改善疼痛VAS 评分（2B）。

使用条件：

（1）用法用量：3~4 粒/ 次，3~4 次/ 天。从月经前5 天开始服药至月经第2~3 天，共连续服药7~8 天后停药。疗程3 个月经周期。

（2）注意事项：①感冒时不宜服用；②月经过多者不宜服用；③忌食寒凉、生冷食物。安全性：调经活血胶囊组共204 例，发现尿红细胞和尿白细胞升高 1 例，经判定与药物无关。

3.推荐意见3：

单独使用桂枝茯苓胶囊改善原发性痛经。证见经期小腹疼痛，得温则疼痛缓解，有血块，舌质淡黯，苔薄白，脉沉紧（证属血瘀证者）。可以降低痛经VAS 评分（2D），改善痛经疼痛强度（2B）。

使用条件：

（1）用法用量：1 次3 粒，1 日3 次，饭后服，疗程3 个月经周期。（2）注意事项：①经期停服；②饭后服用。安全性：桂枝茯苓胶囊偶诉轻度胃部不适，具体数量不详，未报告其他不良反应，还需要临床医生在使用时注意观察患者实际用药安全性。说明书所述不良反应：偶见药后胃脘不适、隐痛，停药后可自行消失。

4.推荐意见4：

单独使用定坤丹改善原发性痛经。证见经期小腹疼痛，喜温喜按，月经错后，有血块，疲乏无力，面色萎黄，或伴有乳房胀痛、情志不畅，舌质淡或淡黯，苔薄白，脉沉细（证属气血两虚兼气滞血瘀证者）。可以改善痛经临床症状，降低复发情况（2D）。

使用条件：

（1）用法用量：每次半丸，1 天2 次，平时或经前5~7 天服用，服至痛经症状消失后停药，疗程3 个月经周期。

（2）注意事项：①伤风感冒时停服；②忌生冷油腻及刺激性食物。安全性：现有文献未报道不良反应，还需要临床医生在使用时注意观察患者实际用药安全性。

5.推荐意见5：

单独使用少腹逐瘀胶囊改善原发性痛经。证见经期小腹冷痛，得温则减，经色紫暗，有血块，或伴不孕，舌质黯，苔薄白，脉涩或紧（证属寒凝血瘀者）（2 仅依专家共识）。

使用条件：用法用量：温开水送服， 3 粒/ 次，3 次/ 天，疗程3 个月经周期。安全性：说明书所述不良反应：偶见胃肠道不适及轻度皮肤过敏。

6.推荐意见6 ：

单独使用散结镇痛胶囊改善原发性痛经。证见经期小腹疼痛剧烈，有血块，或伴带下过多，舌质黯，苔白腻，脉滑（证属痰瘀互结证者）。可以改善痛经临床症状，降低复发情况（2C）。

使用条件：用法用量：1 次4 粒，1 日3 次，于月经来潮第1 天开始服药，疗程3 个月经周期。

安全性：散结镇痛胶囊组213 例，8 例轻度胃部不适，停药后缓解。说明书所述不良反应：偶见皮肤瘙痒、烦热、口渴、便秘、胃脘不适、头晕、恶心、腹泻、皮疹、心悸、皮肤多油、多汗，一般不影响继续治疗。偶见转氨酶、尿素氮轻度升高，心电图改变，尿中出现红细胞，目前尚不能肯定是由于本药所致。

7.推荐意见7：

单独使用痛经宝颗粒改善原发性痛经。证见经期小腹疼痛，或胀痛，腹部发凉，得温则疼痛缓解，有血块，舌质黯，苔薄白，脉沉紧（证属寒凝兼气滞血瘀证者）。可以改善痛经临床症状，降低复发情况（2 C）。

使用条件：

（1）用法用量：温开水冲服，1 次1 袋，1 日2 次，于月经前1 周开始，持续至月经来3 天后停服，疗程3 个月经周期。

（2）注意事项：①感冒发热患者不宜服用；②服药期间不宜同时服用人参或其制剂；③忌生冷食物、不宜洗凉水澡。安全性：现有文献未报道不良反应，还需要临床医生在使用时注意观察患者实际用药安全性。

临床问题2：中成药治疗继发性痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病），其有效性和安全性如何？

1.推荐意见1：

（1）单独使用丹莪妇康煎膏改善继发性痛经。证见经期小腹胀痛，有血块，胁肋、乳房胀痛，或伴月经不调，舌质黯，苔薄白，脉弦（证属气滞血瘀证者）。可以改善疼痛数字评分法（numoric rating scales ，NRS）评分、VAS 评分，降低血清CA125 水平（1C）。

（2）推荐丹莪妇康煎膏联合米非司酮/ 注射用曲普瑞林治疗继发性痛经。联合米非司酮，可以降低疼痛VAS 评分（1C）；联合注射用醋酸曲普瑞林，可以降低血清CA125 水平（1B）。

使用条件：

（1）用法用量：月经前5 天开始口服15 mL，2 次/ 天，经期继续服药，至月经干净停药。疗程3 个月经周期。

（2）注意事项：合并胃炎者应饭后服用。安全性：目前临床安全性证据未提示严重不良反应。有2 篇对丹莪妇康煎膏联合西药（米非司酮/ 注射用曲普瑞林）的不良反应进行了定量描述，Meta 分析显示联合应用丹莪妇康煎膏治疗，患者胃肠道不适症状、阴道不规则出血、头晕等不良反应发生率与单独应用西药（米非司酮/ 注射用曲普瑞林）比较，差异无统计学意义[RR= 0.60，95%CI （0.27，1.32）]。另有2 篇文献仅对单用丹莪妇康煎膏对照其联合常规西医治疗方式做定性描述，报道均未出现明显不良反应。

2.推荐意见2：

（1）单独使用散结镇痛胶囊改善继发性痛经。证见经期小腹疼痛剧烈，有血块，下腹有结块，或伴带下过多，舌质黯，苔白腻，脉滑（证属痰瘀互结证者）。可以降低继发性痛经患者VAS 评分（1C），降低血清CA125 水平（1C）。

（2）推荐散结镇痛胶囊联合西医常规治疗（左炔诺孕酮宫内缓释系统/ 醋酸甲羟孕酮/ 炔雌醇环丙孕酮/ 醋酸甲羟孕酮/ 米非司酮/ 孕三烯酮治疗）治疗继发性痛经，可以缓解继发性痛经患者NRS 评分、VAS 评分、COX 评分（2D）；联合炔雌醇环丙孕酮/ 米非司酮/醋酸甲羟孕酮可以降低血清CA125 水平（1C）；联用孕三烯酮可以降低复发率（1C）。

使用条件：

用法用量：1 次4 粒，1 日3 次，于月经来潮第1 天开始服药，疗程3 个月经周期。

安全性：目前临床安全性证据未提示严重不良反应，临床试验数据显示在治疗期间，仅少数患者出现头晕、烦热口渴、胃部不适、恶心、腹泻、瘙痒、皮疹等不良反应症状，均未影响治疗，不良反应发生率均低于西医常规治疗。说明书所属不良反应：偶见皮肤瘙痒、烦热、口渴、便秘、胃脘不适、头晕、恶心、腹泻、皮疹、心悸、皮肤多油、多汗，一般不影响继续治疗。偶见转氨酶、尿素氮轻度升高，心电图改变，尿中出现红细胞，目前尚不能肯定是由于本药所致。

3.推荐意见3：

推荐桂枝茯苓胶囊联合左炔诺孕酮宫内缓释系统/ 米非司酮/ 屈螺酮炔雌醇片/孕三烯酮治疗继发性痛经，证见经期小腹疼痛，得温则疼痛缓解，有血块，舌质淡黯，苔薄白，脉沉紧（证属血瘀证者）。可以降低继发性痛经患者VAS 评分（2D）；联合米非司酮/ 屈螺酮炔雌醇片/ 孕三烯酮可以降低血清CA125 水平（2C）；联合屈螺酮炔雌醇片/ 孕三烯酮可以缩小异位病灶（2C）。

使用条件：

（1）用法用量：1 次3 粒，1 日3 次，饭后服，疗程3 个月经周期。

（2）注意事项：①经期停服；②饭后服用。安全性：临床试验显示单独应用桂枝茯苓胶囊未出现明显不良反应，在常规西医治疗方法基础上联合应用桂枝茯苓胶囊时，阴道点滴出血、轻微恶心、潮热、乏力等不良反应发生率均较单独应用西药低。临床医生在使用时需注意观察患者实际用药安全性。

4.推荐意见4：

（1）单独使用少腹逐瘀胶囊改善继发性痛经。证见经期小腹冷痛，得温则减，经色紫暗，有血块，或伴不孕，舌质黯，苔薄白，脉涩或紧（证属寒凝血瘀者）（2 仅依据专家共识）。

（2）推荐少腹逐瘀胶囊联合左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗继发性痛经。可以缓解继发性痛经患者下腹疼痛，降低血清CA125 水平（2B）。

使用条件：用法用量：温开水送服， 3粒/次，3次/天，疗程3 个月经周期。安全性：现有文献未报道不良反应，还需要临床医生在使用时注意观察患者实际用药安全性。说明书所述不良反应：偶见胃肠道不适及轻度皮肤过敏。

5.推荐意见5：

（1）单独使用止痛化癥胶囊改善继发性痛经。证见经期小腹刺痛，伴月经后错，经量少，有血块，腹有癓块，舌淡暗或有瘀点，脉沉细或细涩（证属气虚血瘀证者）（2 仅依据专家共识）。

（2）推荐止痛化癥胶囊联合醋酸亮丙瑞林/ 曲普瑞林/米非司酮治疗继发性痛经。联合醋酸亮丙瑞林/ 米非司酮可以降低痛经VAS 评分、COX 评分（2D）；联合醋酸亮丙瑞林/ 曲普瑞林/ 米非司酮可以降低血清CA125 水平（2C）；联合应用米非司酮可以缩小异位病灶（2B）。

使用条件：用法用量：1 次4~6 粒，1 日2~3 次，疗程3 个月经周期。

安全性：所纳入文献中， 有2 篇RCT 报道了不良反应。治疗组为促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）（亮丙瑞林、曲普瑞林）基础上加用止痛化癥胶囊，对照组为单独应用西药，治疗组潮热、阴道干涩、性欲下降等不良反应发生率均低于对照组。

6.推荐意见6：

（1）单独使用定坤丹改善继发性痛经。证见经期小腹疼痛，喜温喜按，月经错后，有血块，疲乏无力，面色萎黄，或伴有乳房胀痛、情志不畅，舌质淡或淡黯，苔薄白，脉沉细（证属气血两虚兼气滞血瘀证者）（2 仅依据专家共识）。

（2）推荐定坤丹联合米非司酮治疗继发性痛经，可以降低继发性痛经患者VAS 评分（2B），降低血清CA125 水平（2B），缩小异位病灶（2B）。

使用条件：

（1）用法用量：每次半丸，1 天2 次，平时或经前5~7 天服用，服至痛经症状消失后停药，疗程3 个月经周期。

（2）注意事项：①伤风感冒时停服；②忌生冷油腻及刺激性食物。安全性：临床安全性证据尚未提示严重不良反应，需要临床医生在使用时注意观察患者实际用药安全性。