早发性卵巢功能不全(POI)的诊断及治疗

在早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency， POI）概念出现之前， 卵巢早衰（premature ovarian failure，POF） 是被临床广泛使用的专业术语，指女性40 岁之前出现闭经，伴促卵泡生成素（FSH）水平升高（FSH＞40 U/L）、雌激素水平降低等内分泌异常及绝经症状。随着对POF病因的深入研究和临床病例的积累，人们逐渐意识到卵巢功能衰竭是一组临床表现多样、病因复杂且进行性发展（包括隐匿期、生化异常期和临床异常期“三阶段”）的疾病，卵巢早衰概念逐渐被早发性卵巢功能不全替代。

POI以月经停闭（≥4个月），FSH＞25U/L（间隔＞4周的2次检测） 为主要诊断标准。分为原发性POI和继发性POI，常见病因涉及遗传异常、自身免疫、感染、代谢/酶功能紊乱、医源性因素、社会心理、生活环境与生理因素等。POI 全球发生率为1%，在中国约为2. 8%，多伴生育能力低下甚至不孕，并可增加骨质疏松和心血管疾病患病风险，严重影响患者身心健康、家庭幸福与社会稳定。

诊断：

参考《早发性卵巢功能不全的临床诊疗中国专家共识》、《早发性卵巢功能不全的激素补充治疗专家共识》。

1.临床症状：POI患者在40岁之前出现月经周期延长、周期不规律，经量减少、月经稀发至闭经至少4个月以上。

2.辅助检查：

1）至少2次血清FSH＞25U/L（在月经周期的第2~4天，或闭经时检测，2次检测间隔4周）；血清抗苗勒试管激素（AMH）≤7.85pmol/L（即1.1 ng/ml）；

2）盆腔彩超：双侧卵巢体积较正常小；双侧卵巢直径2~10 mm的窦状卵泡数之和＜5个；

3）可结合遗传、免疫相关检测：染色体核型分析、甲状腺功能、肾上腺抗体检查等。

3.查体：全身检查包括一般情况和生命体征，注意检查第二性征发育情况、乳房发育、身高等。有性生活史的女性需进行妇科检查，排除阴道宫颈病变导致的闭经。

西医激素补充治疗（hormone replacement therapy，HRT）：

HRT治疗原则参考《早发性卵巢功能不全的激素补充治疗专家共识》、绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南（2012 版），其中提供了治疗框架（Ⅲ级证据，强推荐，共识度100%），针对POI，整体应遵循下列原则：

1）明确有雌激素缺乏时，在无禁忌证的基础上，即可开始HRT，并建议持续治疗至自然绝经的平均年龄。

2）建议选用天然或接近天然的雌激素及孕激素，以减少对乳腺、代谢及心血管等方面的不利影响。

3）有子宫的女性雌激素治疗时应添加孕激素以保护子宫内膜。

雌激素推荐剂量：17β-雌二醇每日2mg、结合雌激素每日1.25 mg/或经皮雌二醇每日75～100μg。具体剂量可进行个体化调整。

雌孕激素序贯治疗。推荐复方制剂和天然孕激素。

1）连续序贯。可采用雌二醇-雌二醇地屈孕酮（2/10）片（含14片2 mg 17β-雌二醇和14片2 mg 17β-雌二醇+10 mg地屈孕酮），按序每日1片，用完1盒后直接开始下一盒，中间不停药。

2）周期序贯。可采用戊酸雌二醇-戊酸雌二醇环丙孕酮片复合包装（含11片2mg戊酸雌二醇和10 片2 mg 戊酸雌二醇+1 mg 醋酸环丙孕酮），按序每日1片，用完1盒后停药7天再开始服用下一盒。

3）连续联合。可采用替勃龙（2.5 mg），每日1次。

阴道局部雌激素应用，用于改善泌尿生殖道萎缩症状。阴道用药，每日1次，连续使用2周症状缓解后，改为每周用药2～3次。长期单独应用者应定期监测子宫内膜情况。保留生育能力。对因恶性肿瘤放化疗所致POI，可考虑在放疗、化疗前卵母细胞冷冻、卵巢组织冻存保存其生育能力。

REF.冯晓玲,李力,曲凡,匡洪影,邱晓红,蒋莎.早发性卵巢功能不全中西医结合诊疗指南[J].中医杂志,2022,63(12):1193-1198.

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