三叉神经痛伽玛刀放射外科治疗

1.伽玛刀放射外科(GKRS)治疗三叉神经痛的机制

GKRS治疗三叉神经痛的机制尚不清楚。一般认为，放射线照射后可使神经纤维发生放射性损伤，特别是γ纤维的轴突出现变性和溶解，从而干扰三叉神经的电生理活动。其中，被广泛接受的理论是放射线使钠通道破坏从而影响神经纤维电生理信号传导。由于γ纤维较α和β纤维对放射线更为敏感，因此放射线照射可影响三叉神经的感觉纤维，特别是痛觉神经传导阻滞，以达到减轻或缓解疼痛的目的。需要说明的是，GKRS治疗的剂量远低于完全阻断神经感觉传导所需的剂量。

2.GKRS治疗的适应证与禁忌证

GKRS治疗的适应证包括：诊断为原发性三叉神经痛，同时伴有以下情况：（1）药物治疗效果不满意或不能耐受药物不良反应者；（2）高龄、体弱和（或）合并严重全身疾病，心、肺、肾等脏器功能不良，不能耐受全身麻醉手术者；（3）凝血功能差，有出血倾向者；（4）既往行三叉神经显微血管减压术、射频治疗、球囊压迫术失败或复发者；（5）拒绝开颅手术者。

GKRS治疗的相对适应证包括：（1）继发于小脑脑桥角区肿瘤和颅内血管畸形的三叉神经痛，不能手术或拒绝手术者；（2）继发于多发性硬化的三叉神经痛，经药物治疗效果不佳者。

GKRS治疗的禁忌证包括：（1）经头颅高分辨率ＭＲＩ扫描确认三叉神经脑池段被迂曲扩张的椎－基底动脉压迫，且在MRI图像上显示不清；（2）不能明确诊断为三叉神经痛的面部疼痛。

推荐意见：GKRS治疗可作为不能耐受全身麻醉、有出血倾向、拒绝开颅手术的三叉神经痛患者的首选；还可作为不能手术或拒绝手术的继发性三叉神经痛患者的选择。GKRS治疗的前提是明确诊断为三叉神经痛，且影像学资料可显示和定位三叉神经（高等级证据，强推荐）。

3.GKRS的诊疗流程

推荐意见：靶点设计是GKRS治疗的重要内容之一，包括单靶点和双靶点，单靶点多选择在三叉神经靠近麦氏囊区或三叉神经根入脑干区前方的2～4mm；双靶点选择覆盖三叉神经整个脑池段。采用双靶点的有效率有更高的趋势，但患者面部麻木的发生率略高。一般均选择4mm的准直器。靶点中心的放射剂量为70～90Ｇｙ，规划的等剂量曲线一般为50％。此外，还应考虑综合剂量和焦点剂量率这两个放射剂量参数。在高综合剂量和高焦点剂量率的情况下，同等照射剂量的放射效率更高，因此应根据设备的焦点剂量率调整照射剂量（高等级证据，强推荐）。

4.起效时间及影响因素

（一）起效时间

三叉神经痛采用GKRS治疗的起效时间通常为治疗后的15～81ｄ。患者在治疗后起初疼痛发作次数减少；伴有面部感觉异常的患者，症状会随时间逐渐变化或消失。由于GKRS治疗后需要一段时间才能起效，因此接受治疗后还需服用控制疼痛的药物。通常，首选卡马西平或奥卡西平，若药物无效或有过敏者，可选用普瑞巴林或加巴喷丁。

（二）影响GKRS疗效的相关因素

Ertiaei等和潘绵顺等均报道，典型三叉神经痛较不典型三叉神经痛患者采用GKRS治疗的效果好；对GKRS治疗敏感的患者，疗效持续时间更长；三叉神经痛病史长者，疼痛缓解的时间相对较快；对卡马西平敏感的患者较不敏感者的疗效好；有血管压迫的患者疗效较无血管压迫者更好；出现面部麻木的患者预示疗效好。综上，三叉神经痛患者的病史、对卡马西平的敏感度、有无血管压迫及治疗后是否出现面部麻木均会影响GKRS治疗的效果。

推荐意见：GKRS治疗后，需要一段时间才能起效，因此刚接受治疗后还需服用控制疼痛的药物，首选卡马西平或奥卡西平。影响疗效的因素包括临床表现是否典型、对卡马西平是否敏感、有无血管压迫及治疗后是否出现面部麻木（中等级证据，中等推荐）。

5.治疗结果与并发症

（一）GKRS的治疗结果

GKRS治疗效果依据巴罗神经学研究所（BNI）疼痛强度量表进行评级：Ⅰ级，疼痛完全缓解，不需要任何药物；Ⅱ级，偶有疼痛不需要药物治疗；Ⅲ级，有时疼痛服药后可完全控制；Ⅳ级，仍有疼痛，药物治疗不能完全控制；Ⅴ级，疼痛持续，无缓解。BNIⅠ～Ⅱ级为治愈，≤Ⅲ级为有效，Ⅳ～Ⅴ级为无效；治疗后疼痛好转保持至少6个月，再次疼痛加重视为复发。GKRS治疗效果各中心报道的数据不一，有效率为50%～100%。总体来看，GKRS治疗三叉神经痛的治愈率（BNI评级为Ⅰ～Ⅱ级）为81%，其中BNIⅠ级的为52%。GKRS治疗三叉神经痛后需要药物辅助治疗的患者中，治疗后3、5、7年随访时，疼痛控制良好率（BNI评级为Ⅰ～Ⅲ级）分别为85%、81%、76%，治愈率（BNI评级为Ⅰ～Ⅱ级）分别为71.8%、64.9%、59.7%。在一项GKRS治疗后随访时间为10年的研究中，约30%～68%的三叉神经痛患者保持疼痛减轻的状态且能耐受，不需进一步手术治疗。

（二）GKRS的治疗后并发症

GKRS治疗三叉神经痛的并发症主要为面部感觉减退，多于治疗后12个月出现。文献报道，GKRS治疗三叉神经痛后5年随访，患者出现面部麻木的发生率为20.4%；7年随访时，发生率为21.1%；治疗后14年依然能够保持稳定；所以随着随访时间延长，三叉神经痛患者面部感觉减退症状会保持稳定，不再继续加重。面部麻木的三叉神经痛患者还存在角膜反射减弱，因此应注意预防角膜炎和角膜溃疡发生。其他并发症还包括：面部蚁行感、眼干、咀嚼无力等。患者的个体差异较大，且随治疗后时间延长，并发症均有不同程度的恢复。

推荐意见：随着GKRS治疗后时间的延长，三叉神经痛的治愈率逐渐降低。GKRS治疗三叉神经痛的并发症主要为面部感觉减退，少量患者有还存在面部蚁行感、眼干、咀嚼无力（中证据等级，中等推荐）。

6.三叉神经痛复发的再次GKRS治疗

推荐意见：复发的三叉神经痛患者可再次行GKRS治疗。在靶点设计上，再次治疗的靶点一般略向三叉神经半月节方向移动，与原照射靶点有50%左右的重叠。再次GKRS治疗也会有良好的疗效，一般间隔至少1年（中证据等级，中等推荐）。

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