原文：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。几乎所有的注家都认同这样的一个观点，即本证具有水饮内停的病机(尽管在水饮形成的原因、存在的形式和部位方面注家们还有不同的认识)。在有无表证的间题上，可以分为两种不同的观点，一是坚持有表证，一是坚持无表证。在坚持有表证的基本观点中，在如何解表的间题上，又存在着三种截然不同的看法：①由成无己发端，认为本证是外有表邪，内有停饮，在治疗上用桂枝汤解表，加茯苓白术利小便以行留饮。成氏观点的核心是改变了原文中的治法方药，把原文中的桂枝去桂加茯苓白术汤改易成桂枝汤加茯苓白术。②以柯韵伯、尤在泾、陈修园、唐容川等为代表的观点，认为本证病机是外有表邪，内有水饮。在治法上认为桂枝去桂加茯苓白术汤利水中寓有解表。柯韵伯称：去桂枝而君以茯苓，但得膀胱水去，而太阳表里证悉除，所谓治病必求其本。尤在泾则认为：桂枝去桂加茯苓白术汤不欲散邪于表，而但逐饮于里，饮去则不特满痛除，而表邪无附亦自解。陈修园则谓：须知利水法中，大有旋转之妙用，而发汗亦在其中。唐容川提出：“水下行则气自外达”，“此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也”。这些注家观点中的共同之处，都认为本证治以桂枝去桂加茯苓白术汤，在利水中，虽不解表而表自解。③以《医宗金鉴》为代表的观点，认为本条汗下后，表证不解，心下有水气，“去桂当是去芍药，此方去桂，将何以治仍头项强痛，发热无汗之表乎?’《医宗金鉴》感到本条在表证未解的情况下，去掉具有解表作用的桂枝，似乎于理于法不通，所以断言提出“去桂当是去芍药”。明代医家张兼善认为《伤寒论》28条原文中的桂枝去桂加茯苓白术汤证无表证。他提出“此非桂枝证，仍属饮家也。夫头项强痛，既经汗下而不解，心下满而微痛，小便不利，此为水饮内蓄，邪不在表，故云去桂枝加茯苓白术，若得小便利，水饮行，腹满减而热自除，则头项强痛悉愈矣”。张兼善也曾遇到过本条是否有表证的问题。他用设问的方式提出：“或问上条(指28条一笔者)所云，头项强痛，此邪气仍在表也，虽经汗下而未解，犹宜解散之，何去桂加茯苓白术汤主之，是无意于表也?”张兼善以肯定的口气回答：“此非桂枝证，乃属饮家也。”张氏排除桂枝去桂加茯苓白术汤证具有表证的观点，惜未引起后世注家的重视[1]。
去桂的原因可在以下方后注中得到启发。小柴胡汤加减法中曰：“若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两”（《伤寒论》96条），在小柴胡汤证中若出现小便不利，是因为枢机不利，使三焦水液输布失常，水液停滞所致，在治疗时不单加上茯苓以渗淡利水，并要减少苦寒以碍津液气化的黄芩。由此可知，张仲景在利小便的同时，会去除有碍利水的药物。再看小青龙汤加减法：“若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两”（《伤寒论》40条），小便不利、少腹满是因膀胱气化不利，水饮停聚膀胱所致，这时候张仲景会去除辛散的麻黄，再加上茯苓。为何要去麻黄？一般注家多认为麻黄是小青龙汤主药，不应该去除，无据。参看《金匮要略》痰饮病篇第39条：“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其人遂痹故不纳之。若逆而纳之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也”。由此可知，因麻黄能够“发其阳”，用于体虚之人则发散之力太过，假若小便不利时仍用麻黄，则其辛散之性有碍茯苓之渗利。苓术芍配伍与利小便由此反观，在桂枝去桂加茯苓白术汤中，因为加上茯苓、白术以专一治水，则应去桂枝以去其辛温发散之性，以专一助利小便。在张仲景书中，茯苓、白术、芍药同用的“苓术芍配伍”，共同出现的有四方：真武汤、附子汤、当归芍药散和桂枝去桂加茯苓白术汤，在这些方中均没有配伍桂枝，足证张仲景在专一利小便、使药下行的情况下不用桂枝。此与刘渡舟提出桂枝去桂加茯苓白术汤应叫作“苓芍术甘汤”的观点一致。刘渡舟指出：“苓桂术甘汤旨在通阳而治胸满心悸；苓芍术甘汤旨在和阴利水而治心下满微痛，小便不利……苓术必须得芍药才能发挥去水气、利小便之作用……”。在《神农本草经》中茯苓和芍药均记载能“利小便”，而在《本经疏证》中指出，芍药能：“散恶血、逐贼血、去水气、利膀胱大小肠……”，芍药苦泄，能通利二便，这在真武汤方后注中能体现：“若下利者，去芍药，加干姜二两。”（《伤寒论》316条）。假若肾阳虚水泛时出现下利，则表示阴盛阳衰，芍药通利之性强，若下利时宜除之。因此苓术芍配伍时，属专职利小便之剂，其利小便之功甚强。再加上姜草枣的配伍，随药达表里，化生营卫，桂枝去桂加茯苓白术汤能治表里水气停滞，阳气闭郁。桂枝去桂加茯苓白术汤原文，出现“头项强痛、翕翕发热、无汗”，属水气停滞于表，经脉闭郁不通，则头项强痛、无汗，阳气郁而欲伸则发热，但是由于阳气不甚虚，正邪交争仍激烈，才能出现这等类似麻黄汤证的表现，应与太阳伤寒相鉴别。而“心下满微痛、小便不利”，则表示水停于里，气机郁滞而见心下满微痛，膀胱气化失常则小便不利。因此，在这种阳气郁滞，水饮充斥表里，却又非因阳虚水泛所引起的病证，并非温阳利水所宜。正如叶天士在《温热论》所说：“通阳不在温，而在利小便”，以利小便的方法足以能宣通阳气，使三焦水液输布正常，疏散表里水气停滞。桂枝去桂加茯苓白术汤中不用桂枝，并非因表已解或津液伤，而是因为从方药配伍的角度考虑，使全方专利小便、通阳气、达表里、畅三焦[2]。原文12条提及：“……啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”。患者曾服用桂枝汤，可推断患者曾感受风寒，并有恶寒、发热、汗出、脉浮缓等太阳表虚证，故用桂枝汤解肌祛风、调和营卫。原文2、3条分析中风与伤寒的症状曰：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”恶寒、恶风是感受外寒的首见症状，此为风寒袭表，卫阳温煦失司之故，而发热、脉浮等因患者体质的不同，并非必然出现。患者经治疗后仍有头项强痛、翕翕发热，并无强调恶寒发热并现或脉浮等表证典型症状，且由有汗转为无汗，可初步猜测病不在表，可能经过误汗、误下后从表入里。若经病传腑，膀胱气化功能失司，水液代谢失常，可导致膀胱不能排出废水而出现无尿、少尿，也可导致津液化生不足、不能输布上乘而出现口干渴。“心下满微痛”实为两个症状，一是心下满，即痞满；二是心下痛。《伤寒论》中出现心下满的方证主要有胃气虚、中焦斡旋不利、痰气或水湿内生的三泻心汤证和旋覆代赭汤证，以及“邪结在胸中，心下满而烦”的瓜蒂散证；出现心下痛的主要有邪气与痰水结于胸膈脘腹的大小结胸证。无论是心下满或痛，都与有形实邪相关，结合余下症状分析，可知桂枝去桂加茯苓白术汤的心下满痛源自膀胱气化不足，水液代谢失常，水饮积聚中焦，阻滞气机，不通则痛。头项强痛、翕翕发热是因水邪浸渍太阳经脉，郁而发热。水饮因下窍不通欲从腠理而泄，但卫气经发汗已伤，腠理开合不利，亦不能蒸腾水饮而出，故无汗出。所以，桂枝去桂加茯苓白术汤证是太阳经病传腑，膀胱气化不行，水饮内生，泛溢肌肤，而非表邪未去[3]。此证的病机为阳郁水停，但是病位不当在膀胱，足太阴脾为此证的病位。28条中的无汗，并非是风寒外束导致的。翕翕发热首见于条文第12条中，是桂枝汤证的发热特点。此处服用桂枝汤，症状未有改变，加之证候不能统一于伤寒、中风一端，故此证当另有病机所在。“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”知桂枝汤可用于太阴病非独为太阳设，无汗用桂枝汤为太阴病所独有，“可发汗”一语证之。“头项强痛，翕翕发热，无汗”皆可为太阴病所有，故此证病机当于太阴病中求之。服桂枝汤不解而去桂枝，此证不为太阴表证明矣，且必然与太阴病有关。脾性喜燥而恶湿，脾虚最易夹湿，且论中有胃阳虚水停的茯苓甘草汤证，外寒兼肺寒内饮的小青龙汤证，肾阳虚水停的真武汤证。对于脾阳虚水停，多数医家将其认为是苓桂术甘汤证。《伤寒论讲义》教材中将苓桂术甘汤证病机归纳为脾虚水停，水气上冲。刘渡舟在《伤寒挈要》中指出：“这个病是和心、脾、肾的阳气虚衰有关，而心阳虚衰，又为发病的关键”。从而将其列为水心病的代表方剂，真知灼见也，说明此证越过了当以扶正健脾利水的阶段，苓桂术甘汤证已经出现了邪盛正虚的表现。“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”更是揭示了水气盛心阳虚的状态，这个阶段是以邪盛为主，故方中茯苓用量最大，祛邪为先，其次温补心阳，在此基础上才是佐以白术培土制水。方药层次分明，治法严谨，刘老归纳其病机为水气上冲证，治以温化利水，平冲降逆。字字珠玑，方随法立，法随证出，一气呵成。所以论中当有其他脾虚夹湿的代表方证。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”任何一个环节出现问题都会影响水液的正常运行，也会导致小便不利。脾阳不足以推动体内水液的运行，停聚中焦，在上会影响到肺，出现翕翕发热、无汗、头项强痛等类似水结胸的症状。在结胸证中有“项亦强，如柔痉状”，水热互结于胸，会出现头项强痛的症状，结胸为水热互结，故有汗出为柔痉，此处为阳郁则无汗。肺主皮毛，脾阳郁则阳气不能贯穿于整个水液代谢之中，腠理不开为阳气所郁故无汗。“心下满微痛，小便不利”说明水饮内停在中焦脾胃，不能正常转输运化津液从而内郁成为水邪，不通则痛，脾气不升，肺气不降，水道受郁于内而不能四布，小便不利。从上述两个角度的探析可以看出，桂枝去桂加茯苓白术汤证的病位当在足太阴脾而非足太阳膀胱。不仅运用方证分析的方法可以窥探出此证脾虚阳郁水停的病机，从条文所处前后结构的相互联系中也可以佐证这种观点。仲景在第24条、25条、26条、28条、29条、30条中皆以桂枝汤或者桂枝代表桂枝汤明其治法。《伤寒论》的398条原文有很多内在联系，仲景会就一问题系统地探讨，从而由点到线，由线到面，由面再到一个整体。例如第64条的桂枝甘草汤证、第65条的茯苓桂枝甘草大枣汤证、第67条的茯苓桂枝白术甘草汤证、第69条的茯苓四逆汤证等几条就揭示了从心阳虚到正邪交争欲作奔豚到阳虚水气上冲再到水盛导致肾阳虚的变化规律。上述的几条原文也在某一方面蕴含着类似的暗语。从上述几条论述桂枝汤证的原文结构来看，第24条的服桂枝汤反烦说明正气不能达邪于外，当先刺风池、风府给邪以出路。第26条是服桂枝汤后阳复太过，出现阳气有余阳明有热之证，故以白虎加参汤和之。第29条为中焦阴阳两虚，误用桂枝汤走表，更发散中阳，内陷成阳虚厥逆之证，故当急以甘草干姜汤以复脾阳，甘草缓急培中，干姜守而不走，温补中焦。脾主四肢，脾阳得复则肢厥得愈。方中甘草与干姜比例为2∶1，此唯恐壮火食气，乃少火生气之意。在前为阳复太过，在后为阳虚不及，在前为邪气外束，在后亦当有正气内束。故第28条为承上启下之文，处于阳虚和阳盛的中间阶段为阳郁，且此阳郁不能外达为正气内为水邪所郁，而非外邪束表，当为脾虚阳郁水停的病机[4]。来源：[1]李心机.《伤寒论》桂枝去桂加茯苓白术汤证思路寻绎[J].中国医药学报，1995(02)：15-17+63.[2]李宇铭，姜良铎.论桂枝去桂加茯苓白术汤去桂之意[J].中华中医药杂志，2011，26(07)：1578-1580.[3]王文萍.桂枝去桂加茯苓白术汤去桂之解析[J].中国民族民间医药，2016，25(12)：87+89.[4]杨一玖，陈明.桂枝去桂加茯苓白术汤证病机探析[J].环球中医药，2016，9(12)：1494-1496.图片来源：[英] 布伦特?埃利奥特《花卉:一部图文史》版權聲明：本平臺所使用的圖片、音視頻、文字僅用於學習交流，版權歸相關權利人所有，如存在侵權及使用不當情況，請及時與我們聯繫刪除或協商授權事宜。中华医学杂志天人合一与中医理论
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文章标题：关于“桂枝去桂加茯苓白术汤”证有无表邪及病位的争论发布于2023-05-26 12:05:01
