中医治疗糖尿病肾病（DKD）肾功衰竭（V期）1例

李某，男，50岁，2009年4月初诊。

主诉：血糖升高8年，慢性肾衰竭3个月。

现病史：患者10年前发现血糖升高。FBG 10mmol/L左右，口服二甲双胍、格列吡嗪等，血糖控制不佳。2007年发现血压升高，最高达170/100mmHg; 2008 年发现间断性下肢水肿。辅助检查：24h尿蛋白定量3.01g。尿常规：尿蛋白+++，尿糖100mg/dl。生化检查示：HbA1c 7.5%，FBG 7.63 mmol/L，Scr200.4 umol/L，BUN 18.92 mmol/ L。刻下症状：面色萎黄，双下肢浮肿，视物模糊，腰酸乏力，纳眠可，大便干，2~3日一行，小便泡沫多，夜尿2~3次，舌暗红，苔腐腻，舌底脉络瘀滞，脉沉弦细数。

西医诊断：糖尿病肾脏疾病（DKD)V期。

中医诊断：脾瘅肾病。

中医辨证：肾虚络瘀伴水肿。

治法：补虚利水，通络泄浊。

处方：大黄黄连泻心汤加减。生大黄15g，炮附子(先煎2h)15g，黄连、黄芪、怀牛膝、地龙各30g，茯苓120g，水蛭粉(分冲) 3g，生姜(自备) 5大片，28剂，水煎服，每日1剂。

二诊：患者服药28剂，双下肢水肿明显减轻，小便泡沫减少，大便略稀，每日2~3次，视物模糊，乏力，血压150/90mmHg。血常规：血红蛋白103g/L, 红细胞3.6X109/L。生化检查: HbA1c 6.8%，GLU 6.53mmol/L, Scr 186umol/L。BUN 16.3 mmol/L。舌淡红、苔黄白相兼，脉略弦数，证属气虚血瘀水停，在上方基础上加茺蔚子30g，泽兰、泽泻、天麻、丹参各15g，生大黄改为酒大黄15g，黄芪改为45g，28剂，水煎服，每日1剂。

三诊：患者服药28剂，双下肢水肿进一步减轻，血压控制在120/80mmHg左右，视物模糊减轻，乏力好转，纳眠可，夜尿减少，每夜1次，大便成形，每日1~2次。24h尿蛋白定量2.23g。生化检查: HbA1c 6.5%，GLU 6.71mmol/L, Scr 153 μmol/L, BUN 15.0 mmol/L。血常规:血红蛋白123g/L, 红细胞4.5X1012/L。尿常规：尿蛋白+，尿糖阴性。服药仅2个月，24h尿蛋白定量、Scr、BUN等指标已有明显改善，辨证同前，守方继服。

随访半年，虽然化验指标偶有反复，但总体趋势平稳下降。

分析：患者罹患糖尿病日久，体内痰、浊、湿、瘀等蓄积成毒，蓄积体内，积而化火，损伤阴津，使体内存有热象，表现为大便干结、舌暗红、苔腐腻、舌底瘀。一诊，针对患者主要证候，将治疗热痞的大黄黄连泻心汤化裁为治疗DKD的基础方，以清热、排毒泻浊为主要靶向，且每诊都在其方基础上加减。大黄或生用，或酒制，不仅取其排便通腑之力，更注重其泻浊排毒之功，保证大便通畅，使体内毒素肃清。现代药理学研究证明，生大黄煎服后能延缓慢性肾衰竭的发展，单包生大黄，视其大便次数而适量加减，防止泻下之力太过而耗伤正气；黄连为苦寒之最，仝小林教授临床善用黄连治疗多种病症，其中在治疗肥胖型2型糖尿病、代谢综合征中尤为多用，能清胃肠有形之邪热，黄连在现代药理中具有降糖作用；生大黄泻浊之力有余而清热不足，黄连清除胃热之性较强而欠诱导下行之功，两者配伍，可谓互补有无，用之精当；炮附子助生大黄泻浊排毒，而生大黄与水蛭粉同用取抵当汤之意，可活血通络，把治络的思想贯穿于DKD治疗全程；茯苓大剂量应用至120g 可充分利水、消除水肿，在临床但见“眼睑或下肢水肿”一症便是; 怀牛膝引热下行，配伍地龙可清热、平肝息风。现代药理学研究表明，两者均有降血压作用。二诊，从患者的大便及舌脉可看出体内热邪与浊毒清肃尚可，紧紧抓住患者主观症状及客观检测异常指标，治疗的靶点主要在于患者血压不稳与造血功能减退，以茺蔚子配伍泽兰、泽泻以活血利水。宣通内脏之湿与络脉不利之水。在三诊时，血压降为正常；黄芪主要用以补气，可防精微漏泻增多，又气化生血，补其不足，配以“一味丹参，功同四物”，消除患者主症，使客观检测指标趋于正常。（REF.仝小林.糖尿病并发症中医诊疗学[M].北京:科学出版社,2018:69-70)

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