2019日本高血压管理指南丨17个临床问题及推荐建议

1.对于患有原发性高血压的成年人，是否推荐基于家庭血压监测（HBPM）而不是基于诊室血压的降压治疗?

根据家庭血压进行降压治疗。指南进一步 强调了HBPM的重要性，建议当诊室血压和HBPM诊断不一致时，优先考虑HBPM，并且应根据HBPM进行降压治疗。HBPM测量不仅有利于诊断白大衣性高血压和隐蔽性高血压，而且对判断降压效果和提高患者依从性也有一定作用。

2.白大衣高血压患者是否需要随访?

白大衣高血压患者需要仔细随访。

3.与常规降压治疗相比，严格的降压治疗能减少心血管事件和死亡吗?

建议目标水平低于130/80mmHg。在个别情况下，需要注意耐受性，包括出现不良反应。

4.对于高血压患者，减盐目标是否低于6g/d?

强烈建议将高血压患者的降盐目标定为6g/d以下。

5.对于难治性高血压患者,是否建议使用盐皮质激素受体（MR）拮抗剂?

在难治性高血压患者中，盐皮质激素受体（MR）拮抗剂应作为一种额外的药物来进一步降低血压。顽固性高血压是指应用了包括利尿剂在内的3种以上的降压药物（CCB、ACEI/ARB、噻嗪类利尿剂），药物剂量合适，通过调整生活方式，血压仍未降至目标水平的高血压。JSH 2019强调在顽固/难治性高血压诊疗过程中，应考虑生活方式相关因素，同时注意评估可能的继发因素。在联合用药过程中，JSH 2019 提出无论是否存在原发性醛固酮增多症，额外给予 MR拮抗剂均有助于降低血压。

编者按：目前可用的甾体类盐皮质激素受体拮抗剂包括螺内酯（第一代）和依普利酮（第二代）。螺内酯作为醛固酮的竞争性拮抗剂，是因为其本身及其代谢产物坎利酮的分子结构与醛固酮相似，因此其利尿作用与血醛固酮浓度相关，仅在体内有醛固酮时才能发挥其利尿作用，该药能拮抗雄激素受体（AR) ，导致男性阳痿，性功能障碍，女性男性化。依普利酮是选择性醛固酮受体拮抗剂，它克服了螺内酯的副作用，副作用较少，依普利酮抗醛固酮活性的效果是螺内酯的2倍

6.卡维地洛或比索洛尔可以作为一-线药物推荐给无明显指征的高血压患者吗?

卡维地洛和比索洛尔都是β受体阻滞剂，在没有明显指征的高血压患者中，不应被推荐作为一线药物。β受体阻滞剂在JSH 2014和JSH 2019指南中均 未列入一线用药，但被列为主要降压药物。指南推荐β受体阻滞剂的使用指征为：年轻高血压患者、交感神经功能亢进、劳力性心绞痛、心肌梗死后、高血压并发心动过速、高血压伴高心输出量如甲状腺功能亢进、高肾素型高血压和主动脉夹层。

编者按：卡维地洛通过阻滞β受体和α1受体发挥降压作用：（1）阻滞心脏β1受体：减慢心率，延缓房室传导，抑制心肌收缩，降低血压，减少心肌耗氧；（2）阻滞肾小球旁细胞β1受体：抑制肾素分泌，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，发挥降压作用；（3）阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体：扩张血管，降低外周血管阻力，降低血压，扩张冠状动脉，增加肾脏血流；（4）直接作用于中枢神经系统β受体：降低交感神经张力，降低血压。

7.对于冠心病合并高血压患者的血压控制，是否有必要避免舒张压<80mmHg?

在冠心病患者中，应优先考虑收缩压<130mmHg，无需避免舒张压<80mmHg。

8.ACEI是否比ARB更适用于高血压心肌梗死或心力衰竭患者?

关于高血压合并心肌梗死或左心室射血分数降低的心力衰竭的证据不足，无法得出ACEI和ARB的优缺点或等效性。目前，我们建议，对于心肌梗死或心力衰竭患者，应根据当前指南的建议优先选择ACEI而不是ARB。

9.对于射血分数保留的心力衰竭患者，是否推荐目标收缩压<130mmHg?

建议目标收缩压<130mmHg，因为可预防射血分数保留的心力衰竭患者因心力衰竭再住院。

编者按：《2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南》指出，有心衰症状和/或体征，LVEF≥50%，利钠肽升高，同时至少存在以下一条附加标准时，①相关的结构性心脏病（LVH和/或LAE），②舒张功能障碍时，可诊断为射血分数保留的心衰(HFpEF)。

10.（1）RAS（肾素-血管紧张素系统）抑制剂是否应作为无糖尿病CKD患者降压治疗的首选药物(尿蛋白:阳性)?

推荐RAS抑制剂作为无糖尿病慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者降压治疗的首选药物(尿蛋白:阳性)。

（2）RAS抑制剂是否应作为非糖尿病性CKD伴蛋白尿(尿蛋白:阴性)患者降压治疗的首选药物?

推荐一种标准的首选药物(RAS抑制剂、CCB和噻嗪类利尿剂)用于非糖尿病性CKD伴蛋白尿患者的降压治疗(尿蛋白:阴性)。

11.是否应该将高血压合并糖尿病药物治疗的目标收缩压确定为<130mmHg而不是<140mmHg，以降低心血管疾病的风险?

建议以收缩压<130mmHg(家庭自测血压收缩压<125mmHg)为目标

12.在高血压合并糖尿病的降压治疗中，应主要使用ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）和ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）而不是CCB（钙拮抗剂）和噻嗪类利尿剂吗?

ARB、ACEI、CCB和噻嗪类利尿剂是高血压合并糖尿病患者的首选降压药物。但是，如果存在微量白蛋白尿或蛋白尿，则应选择ARB或ACEI。

13.年龄≥75岁的患者应以哪种血压水平为目标，是否取决于伴随的疾病或是否存在虚弱?

(1)对于年龄≥75岁的高血压患者，如果可以耐受的话，收缩压应该降到<140mmHg。(2)如果由于伴发疾病而推荐的目标收缩压<130mmHg，则应首先达到收缩压<140mmHg,如果患者可以耐受，则应通过个体化评估确定收缩压<130mmHg。(3)对于年老体弱或需要护理的患者，应单独确定血压控制目标。(4)在老年患者临终时，降压药物对改善预后没有临床指征，必须积极考虑终止。

14.降压治疗对维持老年高血压患者认知功能有效吗?

降压药物被认为可以维持老年高血压患者的认知功能，但还没有确凿的证据。目前尚无降压药物对认知功能有不良影响的报道。

15.是否建议妊娠高血压患者减少盐摄人量?

减少盐摄入量(<6g/d)不推荐作为妊娠高血压的非药物治疗。

16.在心血管疾病高危患者进行非心脏手术时，是否建议围手术期使用β受体阻滞剂?

在对心血管疾病高危患者进行非心脏手术时，不应在手术当天重新开始使用β受体阻滞剂。

17.肾上腺切除术与盐皮质激素受体拮抗剂治疗原发性醛固酮增多症的预后有差异吗?

一侧肾上腺切除术推荐用于单侧病变患者。

参考文献：

[1]陈文佳,尹新华.2019年日本高血压管理指南解读[J].中国医学前沿杂志(电子版),2019,11(10):23-29.

[2]朱晴,李南方.2019日本高血压学会高血压管理指南解读[J].中国循环杂志,2019,34(S1):122-125.

[3]夏俊锋,龚开政,张振刚.盐皮质激素受体拮抗剂的研究进展[J].中国老年学杂志,2019,39(03):724-727.