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#伤寒

桂枝汤的主治
    1.太阳中风，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之(12条)。
    2.太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之(13条)。
以上两条是桂枝汤的主症。
    3.太阳病初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈(24条)。
    此非误治，因风邪凝结太阳之要路，药力不及，故刺之以解其结，再与桂枝汤以解之。
    4.太阳病，发热汗出者，此为营弱卫强，故使汗出，欲救风邪者，宜桂枝汤(95条)。
营(阴)弱不能藏故汗出，卫(阳)强，阳浮于外则发热，是太阳中风的病理所在。
    5.病人脏无他病，时发热自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤(54条)。
    6.病常自汗出者，此为营气和，营气和者，外不谐，以卫气不共营气和谐故耳。以营行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和则愈。宜桂枝汤(53条)。
“营气和”是说营气无病，“外不谐”，只是卫外之气不固。病机在于卫气不与营气相和谐，也可用桂枝汤。
    7.太阳病，外症未解，不可下也。下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤(44条)。
言虽有当下之症，而外症未解，亦不可下，仍宜解外而后下。
    8.伤寒不大便六七日，头痛发热者，未可与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤(56条。按“未可”二字从《金匮》增入，《伤寒论》失此二字)。
    小便清而不短赤，知其发热仍在于表，虽有不大便之里证，当先发汗以解其表，这是进一步指出先表而后里的治则。
    9.太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。若不上冲者不可与之(15条)。此误治之症，误下而气上冲是邪正对抗所致，邪气犹在阳分，故仍用桂枝汤以发表。若不上冲，是邪气内陷，病变不一，故桂枝汤不可与也。
    10.伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤(91条)。
误下邪引入里，便清谷是阳气下脱之危证，虽表证未除，而救里为急。清谷已止，身痛未除，仍从表治。
    11.下利，腹胀满，身体痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤(372条)。
下利而腹胀，是虚胀。身痛是有表邪，这仍是先其所急而后其所缓的治法。与上条症同，而来因不同，治法却是一样。
    12.吐利后，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之(387条)。
这是寒霍乱病的善后处理，“吐利后而身痛不休”是里和而表邪未解。“消息”是观察动静，斟酌处理的意思。就是说观察病人情况，斟酌桂枝汤的剂量。
桂枝汤的兼治
    1.胸腹痛，背亦彻痛
    太阳之气，由下而上至胸腹，寒邪逆于太阳，则气机不畅，致胸腹痛，背亦彻痛。太阳行身之背，因腹中之气不畅，背亦受之，故可用桂枝汤。
    2.通身寒冷
    寒为太阳之本气，今见通体恶寒，是邪犯太阳之本气，桂枝汤能扶太阳之气，故可用桂枝汤。
    3.小儿角弓反张，手足抽搐
    太阳行一身之背，因风中于背，经气不舒而卒闭，故见角弓反张。桂枝汤力能宜太阳之风邪，故可治之。
    4.脑后生疮
    脑后为太阳经脉之所注。风寒之邪，逆于脑后，抑郁成疮。桂枝汤散太阳之邪，故可治之。所有背上诸疮之初起，皆可用之。
    5.周身皮肤作痒，时而恶风
    周身皮毛乃太阳气化之出路。风寒之邪，外干而不得入，逆于皮肤，抑郁生热，故周身作痒，桂枝汤宣散太阳抑郁之气，故可治之。
    6.足跟痛，痛彻腰背
    足跟与腰背，皆太阳经循行之道。因寒邪内闭，故见上症。桂枝汤能输太阳之气，故可治之。
    7.小儿腮肿发热恶风
    两腮近耳下，乃少阳、阳明部位，似不可用桂枝汤。今用此方而治愈者，因其发热恶风，知太阳之邪逆于此部也。
    8.妇人妊娠恶阻
    妇人初妊，经气卒然不舒，营卫之气不畅，故见恶阻。桂枝汤能宣营卫，和阴阳，故可治之。
    9.发热、恶风、下利，日数十次
    风邪侵犯太阳，则表气不通，表气不通，则里气不和，邪陷于下，故见下利。桂枝汤宣风外出，表气顺太阳之气升而不陷，故利可止。
    10.自汗，盗汗，虚疟，虚痢
    柯韵伯云：“予常用此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢，随手而愈。盖以芍药微苦微寒，能益阴敛血，内和营气。先辈谓无汗不得用桂枝汤者，以芍药能止汗故也。”此即本方调营卫，和阴阳，能内能外之效
桂枝汤证的辨证要点
《伤寒论》十三条云：“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。”柯韵伯说：此条是桂枝本证。辨证为主，合此病即用此汤，不必问其为伤寒中风杂病也。四症中头痛是太阳本症，头痛发热恶风与麻黄症同，本方重在汗出，汗不出者便非桂枝症。(柯氏所谓“汗不不出者便非桂枝症”，是指此条四症言，不是说其它杂症不汗出就不用桂枝汤了)。正如《伤寒论》十七条云：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之，常须识此，勿令误也。”这是说本来桂枝汤是解肌发表之剂，是治脉缓自汗的，若是浮紧的脉，发热汗不出的症，即不可用桂枝汤。必须认识这一点才不会犯错误。《伤寒论》五十四条云：“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”五十三条云：“病常自汗出者，此为营气和，营气和者外不谐，以卫气不共营气和谐故耳，....复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤。”上条“时发热，自汗出，便可用桂枝汤，不必头痛恶风俱备。此条只“自汗”一症，即不发热亦可用之。时发热，自汗出者，是卫强营弱，阳邪下陷，营阴抗拒，热势内张，阴不胜阳，迫津外泄，故自汗出；无热而常自汗出者，此为营气和，是营气无病，只是阳气不固，不能卫外，故自汗。皆可用桂枝汤复发其汗，可见桂枝汤方于“自汗”一症，是其辨证要点。但须营卫不和之自汗，方可用之。同时说明桂枝汤的广泛性，在临床上不限于太阳中风。或问：桂枝汤证本有自汗，而复其汗者何?盖以“自汗”与“发汗”自不相同，自汗乃营卫相离，发汗使营卫相合。自汗伤正，发汗驱邪。复发者，因其自汗更发之，则营卫和而自汗反止矣。
    REF.周凤梧.桂枝汤证治及其加减应用[J].山东中医学院学报,1977(01):15-30.
 
桂枝汤证机理分析
１基本病理：
桂枝汤证的基本病理概括为本虚标实，既有正气不足，又有外邪所犯。根据《伤寒论》第2条“脉缓”、第12条“阳浮而阴弱”、第42条“脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”、第95条“此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤”、第276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”等仲景关于桂枝汤证脉象、病机等方面的阐述都可以认为桂枝汤证兼有正气不足和外邪所凑两个方面。从原文来看，太阳中风证的发病过程为：风邪外袭，卫气抗邪，营阴外泄。仲景把这种状态称为“荣弱卫强”。然“正气存内，邪不可干。”邪气之所以能够侵袭人体而发病，根本原因在于机体本身正气不足。当机体由于屡感风邪，腠理疏松，表气不固时；或因饮食失宜，损伤脾胃，卫气生成乏源，卫外功能不及时；又或因劳逸失调等原因耗伤正气而致卫气不振时，外邪都极易侵袭人体而发病。所以，桂枝汤证属本虚标实之证，而桂枝汤本身也同时具有扶正气、祛风邪的作用。
２主要病机：
桂枝汤证的主要病机为营卫不和、气血不和、阴阳不和。原文第12条“阳浮而阴弱”、第53条“荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔”、第54条“此卫气不和也”、第95条“荣弱卫强”皆为仲景对桂枝汤病机的描述，反映了无论外感、内伤，其基本病机为营卫不和。营卫同出一源，皆来自于脾胃所化生的水谷精气，其中，清纯柔和周行者为营，剽疾滑利捍卫者为卫。营气行于脉中，循脉上下，贯五脏，络六腑。能够化生血液，外荣四末，内溉脏腑；卫气行于脉外，“循皮肤之中，分肉之间，熏于盲膜，散于胸腹”，起到“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合”的作用。正常情况下，营卫二气互根互用，卫生营长、营生卫长，卫阳于外固护营阴，营阴于内滋养卫阳；在循行上交感和谐，阴阳相贯，如环无端。营卫协调则生理机能正常，生命活动有序。如果营卫任何一方的生成、功能、运行障碍，都会造成营卫不和。所以，广义上的营卫不和当包括营卫不足、营卫闭阻、营卫不畅等多种营卫失调状况。从《伤寒论》对桂枝汤证的阐述来看，桂枝汤证之营卫不和应该是以多种病因导致的卫气不足，卫不外固为主要矛盾，从而损及营阴，兼见营阴的不足。《难经·三十二难》说：“血为荣，气为卫。”吴谦在《医宗金鉴》中讲到：“荣卫二者，以其定位之体而言，则曰气血；以其流行之用而言，则曰营卫。”可以看出营卫与血气相通应，桂枝汤证之营卫不和的基本病机可延申为气血不和。同时，由前文对《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第１条的分析，也可发现仲景运用桂枝汤主治无寒热之妊娠恶阻轻证是在于桂枝汤具有内和气血的功用。营血与卫气为一组相对的概念，属性分别为阴阳。营卫、气血不和从本质上可理解为阴阳不和。因此，桂枝汤证的病机亦能扩展为阴阳不和。由后文分析的桂枝汤组方特点中也可以得出此结论，桂枝、生姜、甘草辛甘化阳，白芍、大枣、甘草酸甘化阴，桂枝汤具有滋阴和阳的作用。
桂枝汤证症状分析
１.营卫不和之症：
主要为发热、汗出、恶风。其中，汗出、恶风是桂枝汤证的主要症状，也是桂枝汤证的辨证要点。原文第2、12、13、25、53、54、95、234条均提到了汗出症状，包括外感表邪之证和内伤杂病之汗出。由于桂枝汤证汗出是营卫不和引起的，通常汗后都会伴随恶风寒。而阳明病证也会出现大汗出而时时恶风或背微恶寒的症状，但其汗出是因阳明里热熏蒸津液外泄而致，一般表现为但恶热不恶寒，若汗出过多伤及津气，表气一时性不固，腠理疏松则出现恶风寒。二者汗出在成因上有明显的不同，易于区分。
２.太阳经气不利之症：
主要为头项痛。结合太阳病提纲证及第13条桂枝汤主证的论述，头项痛为桂枝汤证的主要症状，因足太阳膀胱经“上额，交巅”、“从巅入络脑，还出别下项，挟脊抵腰中”，头、项、背为太阳经所过之处，“伤于风者，上先受之。”风邪外袭，太阳经脉不利，很容易表现出头痛，若邪犯太过，则会连及项背，出现“项背强几几。”头为诸阳之会，三阴经亦可由经别与头面相连，因此，六经病均可出现头痛。《伤寒论》中多处涉及，各经头痛主要部位、产生原因各有所异。阳明病证头痛可由热致，也可因寒而致。第56条：“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。”从“不大便”、“有热”、“与承气汤”可看出此条所述属阳明腑实证，由阳明燥实内结，腑气不降，浊热循经上攻而致头痛。与承气汤清泄实热，通腑降气，则里热得解，头痛自止。第197条：“阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。”阳明病症见无汗，多是由于中阳虚寒所致，阳虚汗不得化则无汗，不能温煦四末则手足厥，中阳虚寒，水饮不运，阻于中焦，肺胃气逆则呕而咳，清阳不升，浊阴上逆则发头痛。依仲景之意，当予吴茱萸汤治之。此外，虽然原文未提及阳明经头痛的部位，但据其循行，可认为阳明经头痛多见于前额连及眉棱骨部。关于少阳病证头痛的论述有第265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。”此条以脉象特征作为与太阳、阳明头痛发热的区分要点，头痛因邪犯少阳，少阳经气不利所致。同样由于少阳经走行头侧部，少阳头痛以两侧为多，或为单侧发，或为双侧皆作，疼痛特点以胀痛为主。以小柴胡汤为主方和解少阳枢机。太阴病篇无明显头痛相关条文记载，但太阴病证也可导致头痛。太阴病证性质多以虚寒为主，病机多为脾阳不足，寒（痰）湿内阻。痰湿蒙蔽清窍，清阳不舒，则发头痛，且头痛特点多表现为重痛。治宜求本，予以健脾祛湿化痰。《伤寒论》第92条：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。”此条所述虽然意在告诫我们标本缓急的治疗法则，但由此条文可得，少阴病出现发热头痛，极有可能是感受外邪而兼有表证。太阳和少阴相为表里，若少阴阳虚，在太阳之表邪易于内陷少阴，形成太少两感证，结合第301条，这种情况可予以麻黄细辛附子汤温经解表。厥阴病篇第378条：“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”由干呕吐涎沫得知，本条属厥阴寒邪上干于胃所致。又因厥阴之脉连接目系，与督脉交会于巅，阴寒邪气循经上扰则发头痛，且以巅顶凉痛为主，可连及目系，遇寒加重，治用吴茱萸汤暖肝温胃降浊。
３.肺失宣降之症：
主要表现为鼻鸣干呕。如前文关于第１２条条文的分析，鼻鸣干呕不仅限于两个症状，而是代表了肺胃病变，外邪侵袭，易伤于肺，影响及胃。肺气不利，在鼻鸣的同时也可出现如咳嗽等肺失宣降的其他症状，甚者还可出现喘证。
    REF.刘莹.基于数据挖掘技术的桂枝汤方证研究[D].北京中医药大学,2019.
桂枝汤三禁
从桂枝汤方药组成分析，此方药性偏于温热，偏于行散，其中桂枝辛温走窜，性烈不驯，生姜之性亦辛温行散，走而不守，而芍药则偏柔收敛，其于风寒表虚、内无火热者多建奇功，而于表实郁闭、阳热内盛者，则甚属不宜。张仲景在《伤寒论》中有三个条文专论应用桂枝汤之禁，谓之“桂枝汤三禁”。
1.第16条：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也，常须识此，勿令误也。”这里特别强调的是“发热汗不出”，发热是阳郁之象，汗不出是热郁于内不得外泄之象。桂枝汤属于温热之剂，具有和营卫以止汗出之力，表气不开汗不出，为寒邪束于外，阳热郁于内，此时治法应当开表泄汗，使郁热外泄，若用桂枝汤反致汗愈不出，表闭愈甚而阳热郁之更甚，或热迫血溢而为衄，或郁热内扰而为心烦懊憹，所以不可用桂枝汤。
2.第17条：“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”本条所讲，温热素蕴的阳盛之人，不可用桂枝汤。酒为刚烈之物，其性炎灼沸腾，常嗜饮者，必致热毒蕴于胃，湿浊积于脾，若再服桂枝，则必易助热碍湿，湿热愈发壅盛，其病变或为呕吐痞逆，或为痈疽黄疸，所以不可用桂枝。这里所言“酒客”，是指代素体多火多热多湿之人，非专指酒客而言。
3.第19条：“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。”本条所言，与17条基本相似，亦指素来胃中多火多湿之人，湿火内积者，多不喜甘，更恶火热之物。桂枝汤为甘温之剂，其于胃中火热之人，则必然助纣为虐，使火热益盛，火热之气性上炎，所以服后容易引起呕吐，且痈疽原是火生成，湿热久蕴于胃，则腐肌烂肉而为疮痈，故使吐脓血。
以上三条所体现的主要是两个问题：一是桂枝汤不可用表实证；二是桂枝汤不可用于湿热内盛之人。表实或湿热内盛的实质，就是阳盛，所以古人有谓“桂枝下咽，阳盛则毙”的警示。
    REF.柴瑞震.《伤寒论》桂枝汤三禁和麻黄汤九禁之应用研究[J].中医药通报,2011,10(01):9-11.
 

整理丨菟丝子  审校丨王德福  图片丨菟丝子

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文章标题：桂枝汤方证要点及临床应用发布于2023-05-26 12:24:18

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