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#抑郁#脑卒中


1.卒中后抑郁（PSD）的定义
PSD(post-stroke depression)是指发生于卒中后，表现出卒中症状以外的一系列以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征，常伴有躯体症状。根据疾病分类学，PSD为抑郁的一种特殊类型，目前尚没有明确的概念和诊断标准。国际精神疾病分类第10版（ICD-10）把PSD归入“器质性精神障碍”，美国精神障碍诊断和统计手册第5版（DSM-V）把其归入“由于其他躯体疾病所致抑郁障碍”，中国精神障碍分类及诊断标准（CCMD-3）把其归入“脑血管病所致精神障碍”。
2.PSD的临床表现和特点
PSD的核心症状：①大部分时间内总是感到不开心、闷闷不乐，甚至痛苦。②兴趣及愉快感减退或丧失，对平时所爱好、有兴趣的活动或事情不能像以往一样愿意去做并从中获得愉悦。③易疲劳或精力减退，每天大部分时间都感到生活枯燥无意义，感到度日如年；经常想到活在世上没有什么意义、甚至生不如死；严重者有自杀的倾向。
PSD的非核心症状：①生理症状，如体重减轻、入睡困难、眠浅多梦、易惊醒和早醒、不明原因疼痛、食欲减退或亢进、性欲减退等；②可伴紧张不安、焦虑和运动性激越等；③其他症状，如犹豫不决、自我评价降低，自责，自罪，无价值感，自杀和自伤，注意力下降。
PSD还具有如下临床特点：①患者一般并不主动叙述或掩饰自己情绪的不良体验，而多以失眠、疼痛、消化道症状、流泪、遗忘等躯体症状为主诉；②有些表现为依从性差，导致卒中症状加重或经久不愈；③由于PSD患者常伴随一定的认知功能损害，可表现为执行功能减退、记忆力下降、注意力不集中等；④PSD患者的抑郁症状多为轻中度抑郁，常伴发焦虑或者躯体化症状。
由于不少PSD患者存在症状不典型或交流障碍，故诊疗过程中的“察言观色”尤为重要。医师应仔细观察患者的言谈举止和面部表情，以觉察患者内心的情感活动。如发现患者愁眉苦脸、叹息、流露出悲观、自责和绝望等表情时，即使患者口头上未明确有情绪低落、兴趣减退等明显的抑郁症状，也应高度警惕其为PSD患者。如果发现患者有可能的抑郁症状，则需要更多的时间耐心与患者交谈并对照使用抑郁症状评估量表，以免漏诊或误诊，必要时转诊精神科进行专科诊断和治疗。
3.PSD诊断
经典抑郁症的诊断必须以结构化的精神病学诊断工具（例如DMS-V或者ICD-10）作为诊断标准，但是针对PSD，目前尚无统一的特异性诊断标准。所以在临床实践过程中，推荐症状学的诊断和抑郁评估量表的得分相结合的诊断模式。抑郁评估量表采用评分的分级标准，几乎所有量表均可分为轻度、中度、重度，用于描述抑郁的严重程度。另外，我们参考国内外的PSD结构化诊断标准，结合神经科、精神科相关领域专家的临床经验，总结了PSD的诊断标准，供神经科医师作为临床参考。
推荐PSD诊断标准：同时满足以下条件的患者，我们诊断为PSD：
■A.至少出现以下3项症状（同时必须符合第1项或第2项症状中的一项），且持续1周以上。①经常发生的情绪低落（自我表达或者被观察到）；②对日常活动丧失兴趣，无愉快感；③精力明显减退，无原因的持续疲乏感；④精神运动性迟滞或激越；⑤自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度；⑥缺乏决断力，联想困难，或自觉思考能力显著下降；⑦反复出现想死的念头，或有自杀企图/行为；⑧失眠，或早醒，或睡眠过多；⑨食欲不振，或体重明显减轻；
■B.症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或者其他重要功能方面的损害。
■C.既往有卒中病史，且多数发生在卒中后1年内。
■D.排除某种物质（如服药、吸毒、酗酒）或其他躯体疾病引起的精神障碍（例如适应障碍伴抑郁心境，其应激源是一种严重的躯体疾病）。
■E.排除其他重大生活事件引起精神障碍（例如离丧）。备注：如果A项中，患者出现了5个以上的症状，且持续时间超过2周，我们可考虑为重度PSD。
4.PSD的药物治疗
    药物治疗原则：药物治疗以缓解症状、提高生活质量和预防复发为目标。在个体化基础上，综合考虑风险因素（如癫痫、跌倒和谵妄）及药物的不良反应选择抗抑郁药物。治疗过程中，应监控和评估药物治疗的依从性、疗效、不良反应、症状的变化等。治疗剂量应个体化，初始剂量为最小推荐初始剂量的1/4～1/2，缓慢增减；药物治疗要足量足疗程，在抑郁症状缓解后至少应维持治疗4～6个月以上，以预防复发。药物正规治疗后4～6周抑郁症状无明显改善，考虑请精神科医师会诊。
①选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（SSRI）
SSRI类能选择性抑制突触前5-HT能神经末梢对5-HT的再摄取而产生疗效，为目前一线抗抑郁药，临床代表性的药物包括舍曲林、艾司西酞普兰、西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀。临床研究证据表明SSRI类药物对PSD有效，但由于针对PSD人群的大样本随机对照试验开展得少，故仍无法形成指导临床的有力证据。基于经典抑郁最新的循证医学证据显示，舍曲林和艾司西酞普兰的疗效和安全性均优于其他SSRI药物，且舍曲林在老年卒中患者中的配伍禁忌较少，故推荐为首选的SSRI类抗抑郁药。PSD推荐舍曲林常规剂量：50～100mg/d；艾司西酞普兰常规剂量：10mg；西酞普兰常规剂量：10～20mg；氟西汀常规剂量：20～40mg/d；帕罗西汀常规剂量：20～40mg/d；氟伏沙明常规剂量100～200mg。初始剂量建议为最小常规剂量的1/4～1/2，缓慢加量。SSRIs的常见不良反应包括恶心、呕吐、便秘或腹泻较常见，但多数可耐受，且治疗数周后逐渐减轻或消失；少数患者会出现口干、食欲减退或食欲增加、失眠或嗜睡、出汗、头晕、性欲减退等。禁忌证：所有的SSRIs过敏，或正在服用单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）。有癫痫症的患者和活动性颅内出血患者慎用。
②5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）
SNRI类具有5-HT和NE双重再摄取抑制作用，代表药物有文拉法辛和度洛西汀。文拉法辛常规剂量：75～225mg/d；度洛西汀常规剂量：60～120mg/d。不良反应：心率增加甚至心律失常、Q-T延长。一般不良反应：消化道症状、口干、性欲减退、便秘、恶心、失眠、头晕焦虑、多汗等。禁忌证：过敏，有癫痫症的患者慎用，或服用MAOIs。
③NE及特异性5-HT能抗抑郁剂（NaSSA）
NaSSA类通过增强NE、5-HT递质并特异阻滞5-HT2、5-HT3受体，拮抗中枢NE能神经元突触前膜α2受体及相关异质受体发挥作用，代表药物为米氮平，常规剂量15～45mg/d。推荐初始剂量为7.5mg/d，缓慢加量。常见不良反应：口干、镇静、食欲减退或食欲增加。
④三环类抗抑郁剂（TCAs）
三环类药物是紧接MAOIs之后的另一类抗抑郁药，20世纪50年代以后，TCAs已成为抑郁患者的首选治疗手段，取代MAOIs，TCA药物疗效与SSRIs相似，但其不良反应影响了三环类药物的临床应用。TCA药物的药理学机制是通过抑制5-HT和NE的再摄取，也有M1、α1和H1受体阻断作用，起效较快。结合我国现状，因其疗效好且价格低廉，同样也作为PSD的药物治疗选择之一。TCA药物以阿米替林、丙咪嗪、氯米帕明、多塞平为代表药物，剂量应个体化，初始剂量为最小推荐剂量的1/4～1/2，缓慢加量，剂量较大时，需分次服。但TCA不良反应较其他新型抗抑郁药更为明显，使用时需注意以下不良反应：口干、视物模糊、便秘、体位性低血压、心动过速，以及嗜睡、增加体重、锥体外系症状、性功能减退、自主神经紊乱等。不良反应较重者，宜减量、停药或换用其他药。
⑤其他可用于PSD的药物
曲唑酮具有5-HT2A受体拮抗和选择性5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制作用，此外还有相对较强的组胺H1、肾上腺素α2受体拮抗作用，常规剂量50～100g/d，不良反应较三环类少，常见有嗜睡、头昏、头痛、视物模糊、口干、便秘、体位性低血压等。黛力新是氟哌噻吨和美利曲辛复方制剂，常用于抑郁合并焦虑的治疗，常用剂量1～2片/天（每片含氟哌噻吨0.5mg和美利曲辛10mg），常见不良反应为睡眠障碍、头晕、震颤和胃肠道不适。
⑥中药制剂
抗抑郁的中药制剂代表药物有乌灵胶囊和舒肝解郁胶囊。乌灵胶囊具有镇静、安神、抗焦虑抑郁作用，作用机制可能是使脑摄取谷氨酸和抑制性神经递质γ-氨基丁酸的数量增加，使其合成增加，同时还能提高大脑皮质对GABA受体的结合活性，明显增强中枢的镇静作用。乌灵胶囊单用或联合抗抑郁药治疗PSD均有效，轻度抑郁可以单用乌灵胶囊，中重度抑郁可以使用乌灵胶囊联合抗抑郁药（西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀等）治疗。舒肝解郁胶囊是由贯叶金丝桃（也称圣约翰草）、刺五加组成复方中药制剂，其抗抑郁机制可能为抑制中枢多巴胺、5-羟色胺和去甲肾上腺素等神经递质的再摄取，使突触间隙神经递质浓度升高及影响可溶性NSF附着蛋白及其受体，促进囊泡转运和释放，增加突触间隙神经递质水平。舒肝解郁胶囊治疗轻中度PSD患者有较好疗效，且舒肝解郁胶囊不良反应较少。
REF.王少石,周新雨,朱春燕.卒中后抑郁临床实践的中国专家共识[J].中国卒中杂志,2016,11(08):685-693.

整理丨菟丝子  

版面丨小僧   

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文章标题：卒中后抑郁的临床表现、诊断及治疗发布于2023-05-26 12:26:12

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