抑郁症的药物治疗

1 抑郁症的治疗方法

在抑郁症急性期治疗中，A 级推荐的药物包括选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），如氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰；选择性5- 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）, 如文拉法辛、度洛西汀、米那普仑；去甲肾上腺素和特异性5- 羟色胺能再摄取抑制剂（NASSAs），如米氮平；去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（NDRIs）, 如安非他酮等。B 级推荐的药物包括：5- 羟色胺平衡抗抑郁药（SMAs）, 如曲唑酮；选择性去甲肾上腺再摄取抑制剂（NRIs），如瑞波西汀；三环类、四环类抗抑郁剂等。C 级推荐的药物是吗氯贝胺。在所有的证据中，SSRIs 的证据是最多的。10 余篇系统综述和meta 分析显示SSRIs 对抑郁症的疗效与三环类抗抑郁药（TCAs）相当，不同SSRIs 药物间的整体疗效没有明显的差异。2009 年Lancet 一篇meta分析，比较12 种新型抗抑郁药的急性期疗效，显示艾司西酞普兰和舍曲林的疗效和耐受性最为平衡。

针对患者的临床特点，具体选药策略如下：

①如果患者伴有明显的激越，选用具有镇静作用的抗抑郁药，如NASSAs 中的米氮平，SSRIs 中的帕罗西汀和氟伏沙明；SNRIs 中的文拉法辛；SMAs 中的曲唑酮等。

②如果患者伴有强迫症状，建议选用SSRIs，但剂量较治疗抑郁症状偏高。

③如果患者伴有精神病性症状，可选用氟伏沙明等抗抑郁药，或合并使用第二代抗精神病药，但不建议使用安非他酮。

④如果患者伴有躯体疾病，可选用不良反应和相互作用较少的SSRIs 和SNRIs、安非他酮或米氮平。

在巩固治疗期患者复燃的风险很高，原则上使用在急性期治疗有效的药物，且治疗剂量不变。研究显示，在坚持治疗的患者中仍有20% 的患者复燃；另有证据表明，在急性期治疗未完全缓解的患者较完全缓解的患者相比，其复燃的风险更高；与没有残留症状的患者相比，有残留症状的患者复燃、复发的风险增加，自杀企图增加，社会功能损害严重，病程呈慢性化。这类患者更有必要进行巩固期的治疗。为了降低复发的风险，在巩固期结束后应该进入维持治疗期。研究显示：痊愈后6 个月的患者20% 可能复发，50%~80% 的抑郁症患者一生中至少有1 次复发。维持治疗推荐继续使用急性期和巩固期有效的抗抑郁药，且继续足剂量维持治疗。

2 抑郁症的治疗原则

《指南》中强调从小剂量开始、单一用药，根据患者的病情变化和耐受情况，并依据药动学特点制定适宜的药物滴定速度，通常在1~2 周达到有效剂量。如果治疗有效，可以维持相同剂量的抗抑郁药治疗4 周，再根据疗效和耐受性情况确定是否进行剂量调整。抗抑郁药大部分2~4 周起效，如果使用某种药物4~6 周无效，可考虑改用同类其他药物或作用机制不同的另一种药。换药无效时，可考虑联合使用两种作用机制不同的抗抑郁药。一般不主张使用2 种以上的抗抑郁药，因为几乎没有证据表明联用2 种以上抗抑郁剂有效，但不良反应明显增高。对于难治性抑郁的患者，《指南》中提到可以附加锂盐、非典型抗精神病药或三碘甲状腺原氨酸等作为增效治疗。对复发风险很低的患者，维持期治疗结束后逐渐停药，但在停药治疗后2 个月内复发风险很高，故在此期间应坚持随访，医生应仔细评估是否有复发的迹象或是否有停药反应。

整理丨小僧 校对丨菟丝子

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