冠状病毒治疗药物研究进展丨基于病毒的药物研究

①利巴韦林（ribavirin）:

是一种合成的核苷类抗病毒剂，于1972年被发现，具有广谱的抗病毒活性，对DNA和RNA病毒均具有抑制作用，通常以雾化形式用于成人和儿童的呼吸道合胞病毒性肺炎的治疗。早期的体外研究表明，使用利巴韦林可增强干扰素的体外活性。利巴韦林单独或与干扰素α组合使用时，在体外具有抗MERS-CoV活性。临床研究显示，利巴韦林和聚乙二醇化干扰素α-2a治疗可以显著提升MERS-CoV感染患者的14d生存率并轻微改善28d生存率。开始抗病毒治疗的时机对于大多数病毒感染患者的治疗至关重要。实验数据显示，在SARS-CoV的治疗中，诊断后马上使用利巴韦林时治疗效果较好，而症状发作后6~14d开始使用利巴韦林时就无法观测到明显作用。利巴韦林的副作用在一定程度上限制了它的应用，高剂量利巴韦林的使用可能与溶血性贫血，中性粒细胞减少，致畸性和心肺窘迫有关。接受利巴韦林治疗的110名SARS患者中，61％的患者出现溶血性贫血，58％和46％的患者发生低钙血症和低镁血症。利巴韦林诱导的溶血性贫血可以通过减少利巴韦林剂量或使用促红细胞生成素来治疗。鉴于利巴韦林在SARS-CoV及MERS-CoV引起的疾病治疗中显示出的疗效，它有望成为治疗冠状病毒的有效药物之一。

②瑞德西韦（remdesivir,RDV,GS-5734）:

是一种核苷类似物，作为一款在研药物尚未在任何国家获得批准上市。它可以通过抑制病毒核酸合成而发挥治疗效果，具有抗病毒活性。吉利德公司认为抗病毒的核酸类似物如利巴韦林，在治疗冠状病毒感染的过程中，整合进病毒RNA时会被冠状病毒的核糖核酸外切酶ExoN切出，但是RDV对ExoN有抗性（resistant），这就是导致RDV治疗冠状病毒比其他核酸类药物疗效更加显著。此前，RDV主要作为抗埃博拉病毒的试验药物进行相关研究，其在体外具有很强的抗丝状病毒疗效，但此前的Ⅱ期/III期临床研究结果表明，其作用可能不及另外两个单克隆抗体药物（REGN-EB3和MAb114）。在体外试验中，RDV可以有效抑制SARS-CoV和MERS-CoV的活性。RDV的抗病毒活性较强，对于MERS-CoV和SARS-CoV，其半数有效浓度（EC50）均为0.07μmol·L^-1，相比之下，洛匹那韦-利托那韦EC50值分别为8μmol·L^-1和17μmol·L^-1，并且RDV是唯一能够改善肺组织病理损伤的治疗性药物。2020年1月20日，一名从武汉探望家人后返回华盛顿州的男子被确诊感染2019-nCoV，在其患病的第10天由于症状加重，医生给予静脉注射RDV，该男子于患病第12天临床状况得到改善，截至2020年1月30日，患者仍未出院，但所有症状均已缓解。尽管根据这位患者的临床状况，RDV显示出一定的疗效，但仍需要进行随机对照试验以确定RDV治疗2019-nCoV的安全性和有效性。从目前的研究数据看，RDV可能是最具潜力的抗2019-nCoV药物。作为2019-nCoV的潜在有效药，RDV在权衡风险和获益后采取应急方式于2020年2月3日由北京中日友好医院牵头在武汉疫区开展两项相互独立的随机、双盲、对照临床试验，一项是针对治疗住院成人新型冠状病毒轻-中度肺炎患者(308例），一项是针对新型冠状病毒感染成人住院重症患者(453例），以验证其疗效和安全性。

2 蛋白酶抑制剂

①洛匹那韦-利托那韦（lopinavir and ritonavir, Kaletra/Aluvia/克力芝）:

是临床上治疗艾滋病的一线用药。由雅培公司开发，2005年上市，主要通过和病毒蛋白酶结合来抑制蛋白酶功能。洛匹那韦-利托那韦为洛匹那韦与利托那韦组成的复方片剂。洛匹那韦是细胞色素CYP3A4和P-糖蛋白的敏感底物，可以阻断Gag-Pol聚蛋白的分裂，在血浆中具有较高的蛋白结合率。利托那韦是CYP3A4，P-糖蛋白和CYP2D6的底物，通过抑制HIV蛋白酶使该酶无法分解Gag-Pol多聚蛋白的前体，利托那韦可抑制CYP3A介导的洛匹那韦代谢，从而产生更高的洛匹那韦浓度。体外研究表明，洛匹那韦和利巴韦林能够抑制MERS-CoV以及SARS-CoV的复制。国家卫生健康委颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》中指出，洛匹那韦-利托那韦可试用于新型冠状病毒的抗病毒治疗。

②达芦那韦（darunavir,Prezista）:

是第二代HIV-1蛋白酶抑制剂，2006年7月首次在美国上市，由强生子公司Tibotec公司开发，达芦那韦与利托那韦及其他逆转录病毒药物联合使用可以用来治疗HIV感染。其可以选择性抑制病毒感染细胞中HIV编码的Gag-Pol多蛋白的裂解，从而抑制病毒的复制。达芦那韦在特殊的患者人群（包括孕妇，儿科，HIV-2感染和合并感染病毒性肝炎的患者）也是安全和有效的。2020年2月4日，李兰娟团队宣布达芦那韦和阿比朵尔能有效抑制冠状病毒。体外细胞实验中显示，达芦那韦在300μmol·L^-1浓度下，能显著抑制病毒复制，与未用药物处理组比较，抑制效率达280倍。李兰娟团队建议将以上两种药物列入《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》中。尽管体外实验结果效果明显，达芦那韦在体内的有效性仍需要进一步的验证。

③II型跨膜丝氨酸蛋白酶（type II transmembrane serineproteases, TMSPSS2）抑制剂:

可能用于阻断2019-nCoV的感染进而用于治疗新冠肺炎。ACE2是一种金属肽酶，在II型肺细胞和肠上皮细胞等主要的病毒靶细胞上表达，它的催化结构域以高亲和力与SARS-CoV的S蛋白结合。对于病毒的感染性来说，宿主细胞蛋白酶对S蛋白的切割是至关重要的，TMSPSS2可以通过裂解细胞表面的突刺蛋白来激活SARS的突刺蛋白，突刺蛋白进而与ACE2结合进入宿主细胞。TMPRSS2在人体肺中的ACE2阳性细胞中表达，细胞实验表明TMPRSS2可能在SARS-CoV在人呼吸道中的传播中起重要作用。

到目前为止，多个研究表明2019-nCoV很可能与人类的ACE2受体结合，从而侵入人体。很多针对2019-nCoV的防治药物都以ACE2受体为靶点进行筛选，鉴于TMPRSS2在流感病毒和冠状病毒感染中的重要作用，TMPRSS2抑制剂有用于临床治疗的可能。

TMPRSS2抑制剂包括甲磺酸卡莫司他（camostat mesilate, Foipan）和盐酸溴己新（bromhexine hydrochloride）等。甲磺酸卡莫司他为日本小野药品工业研究所研究开发，1986年1月上市销售。而盐酸溴己新由BoehringerInger公司开发并于1965年上市，作为黏液咳嗽抑制药物，同时也显示了对 TMPRSS2(IC50-0.75μmol·L ^-1 )的特异性抑制作用，有可能作为 TMPRSS2抑制剂用于治疗流感病毒和冠状病毒感染。

3 RNA 聚合酶抑制剂

法匹拉韦（favipiravir,Avigan）是一种广谱抗病毒药物，可选择性抑制流感病毒的RNA聚合酶，2014年3月在日本批准上市，用于甲型、乙型流感的抗病毒治疗。它在细胞内转化为活性的磷酸核糖基化形式，被病毒RNA聚合酶识别为底物。法匹拉韦对包括A（H1N1）pdm09，A（H5N1）和A（H7N9）禽流感病毒在内的多种流感病毒具有活性，与奥司他韦联用具有协同作用。法匹拉韦除了具有抗流感病毒的活性外，还阻断许多其他RNA病毒的复制，包括α病毒，黄病毒（黄热病和西尼罗河病毒），肠病毒（脊髓灰质炎病毒和鼻病毒），甲型病毒，呼吸道合胞病毒和诺如病毒等。2020年2月4日国家卫健委召开的新闻发布会报道，目前已经发现了法匹拉韦等一批具有抗病毒活性的上市药物，后续研究有待动物实验和临床试验的进一步验证。

4 膜融合抑制剂

阿比朵尔（arbidol，Umifenovir）由苏联药物化学研究中心研制开发，是一种合成的广谱抗病毒化合物，用于预防和治疗人类甲型和乙型流感感染以及流感后并发症，在许多国家用作抗流感病毒药物已有数十年的历史。阿比多尔对许多DNA/RNA和包膜/非包膜病毒均有活性，通过嵌入膜脂中而抑制了病毒颗粒与质膜之间以及病毒颗粒与内体膜之间的膜融合。李兰娟团队的数据显示，阿比朵尔在10～30μmol·L^-1浓度下，与药物未处理的对照组比较，能有效抑制冠状病毒达到60倍，并且显著抑制病毒对细胞的病变效应.目前，达芦那韦和阿比朵尔已经在浙江省新型冠状病毒感染的肺炎患者中使用。后续治疗效果有待进一步的验证。

5.复合型抑制剂

白藜芦醇是一种在葡萄种子、果皮和红酒中发现的天然化合物。白藜芦醇可以抑制多重病原体导致的感染，并有抑制多种人类病毒的作用，包括流感病毒，单纯疱疹病毒，呼吸道合胞病毒，HIV-1，水痘带状疱疹病毒，肠病毒71，人类偏肺病毒，人类鼻病毒16，多瘤病毒和巨细胞病毒等。白藜芦醇有针对呼吸道病毒的抗病毒活性以及一定的抗炎作用，因此它可以用作呼吸道感染的辅助治疗药物。白藜芦醇通过下调炎症信号转导而具有广泛的抗病毒作用，主要与抑制病毒复制，病毒蛋白质合成，基因表达以及核酸合成有关。体外模型评估显示，白藜芦醇以剂量依赖的方式显著抑制MERS-CoV病毒感染，并延长了被感染细胞的存活时间，这可能与白藜芦醇降低了核衣壳（N）蛋白的表达有关。核衣壳（N）蛋白是一种对CoV复制必不可少的多功能蛋白质。此外，白藜芦醇在体外下调了MERS-CoV诱导的细胞凋亡，在连续给药的情况下，白藜芦醇可以在较低剂量情况下抑制MERS-CoV。进一步研究显示，白藜芦醇对新型的正义RNA病毒Chikungunya病毒也有明显的抑制作用，表明白藜芦醇可能成为治疗新型RNA病毒的候选药物。

编辑：LW

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