REF.靳英辉,蔡林,程真顺,等.新型冠状病毒(2019-nCoV)感染
的肺炎诊疗快速建议指南(标准版)[J/OL].解放军医学杂志:1-20 |
有发热、乏力、干咳、呼吸困难等症状，伴或不伴鼻塞、流涕等上呼吸道症状。尽管病例报告有不典型症状，但钟南山院士在2020年1月28日接受新华社专访时讲，发热仍然是2019-nCoV感染的典型症状。轻症患者可无阳性体征；重症患者可出现呼吸急促，双肺闻及湿啰音，呼吸音减弱，叩诊呈浊音，触觉语颤增强或减弱等。因患者年龄、免疫力、扫描时所处的病程节段、基础疾病及药物干预而异，其影像学表现病灶主要分布（胸膜下、沿支气管血管束为主）、数量（3个以上多发病灶多见、偶有单发或双病灶）、形状（斑片状、大片状、结节状、团状、蜂窝样或网格状、条索状等）、密度（多不均匀，呈磨玻璃密度与小叶间隔增厚混杂铺路石样改变、实变及支气管壁增厚等）及伴发征象（充气支气管征、极少数病例出现少量胸腔积液和纵膈淋巴结肿大等）各异。（1）双肺多发、斑片状、亚段或节段性磨玻璃密度影，被细网格状或小蜂窝样小叶间隔增厚分隔成“铺路石样”改变，CT扫描层厚越薄，磨玻璃密度影与小叶间隔增厚显示越清晰；高分辨率CT（high-resolution computed tomography，HRCT）呈现细网格状或小蜂窝样小叶间隔增厚内稍高密度磨玻璃密度改变、边缘模糊（图1，45例，54.2%，共计83例）。X线分辨较CT差，基本上表现为边缘模糊的磨玻璃密度影（图2，9例，10.8%，共计83例）。
（2）双肺多发、斑片状或大片状实变，并少许网格样或蜂窝状小叶间隔增厚，以中下叶为著（图3，26例，31.3%，共计83例），老年人或重症患者多见。
3.2.2 不典型CT/X线影像表现
（1）双肺单发、多发或广泛胸膜下网格样或蜂窝样小叶间隔增厚、支气管壁增厚、迂曲粗条索影，可见散在数个斑片状实变、偶尔可伴有少量胸腔积液或纵膈淋巴结增大（图4，6例，7.2%，共计83例），多见于老年人。
（2）单发或多发小叶中心实性结节或实变、周围围绕磨玻璃密度影（图5，5例，6.2%，共计83例）。
3.2.3 CT影像分期因发病时间及机体对病毒反应而不同可以分为5期。
通常指曾暴露于病毒污染环境中（与患者接触史、家庭、单位或医务人员聚集性发病环境内）1~2周内尚无有任何临床表现、实验室检查阴性和咽拭子2019-nCoV阳性。主要影像表现为单发、双发或散在数个局灶性磨玻璃密度影、小叶中心结节及周围环绕斑片状磨玻璃密度影、斑片状实变影及其内见支气管充气征等，以中下叶胸膜下为著（图6，7例，8.4%，共计83例）。
（2）早期：
指出现临床表现（发热、咳嗽、干咳等）后1~3 d，此期病理学机制为肺泡间隔毛细血管扩张充血、肺泡腔内液体渗出和小叶间隔间质水肿。表现为单发或散在多发斑片状或团状磨玻璃密度影，被蜂窝样或网格样增厚小叶间隔分隔（图7，45例，54.2%，共计83例）。
出现临床表现后第3~7 d左右，此期病理学机制为肺泡腔内聚集大量富细胞渗出液、间质内血管扩张渗出、二者均导致肺泡及间质水肿进一步加重，纤维素样渗出经肺泡间隔将每个肺泡联通起来形成融合态势。CT表现为融合大片较淡的实变影、其内可见充气支气管征（图8，17例，20.5%，共计83例）。
出现临床表现7~14 d左右，此期主要病理机制应该是肺泡腔纤维素性渗出、肺泡壁毛细血管充血消退。CT影像学表现为多发斑片状实变密度、范围较上一期稍缩小（图9，26例，31.2%，共计83例）。
出现临床表现2~3周内、病变范围进一步缩小。CT表现为斑片状实变或条索影，随着时间延长、可见网格状增厚小叶间隔、支气管壁增厚扭曲成条索状及少许散在斑片状实变（图10，17例，20.5%，共计83例）。4 鉴别诊断 主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARSr-CoV等其他已知病毒性肺炎鉴别，与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。此外，还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。发病初期白细胞总数大部分降低或正常，淋巴细胞计数减少，单核细胞增加或正常。淋巴细胞绝对值如果小于0.8×109/L，或出现CD4及CD8T细胞计数明显下降者需要高度关注，一般建议3 d后复查血液常规变化。目前常规检测的流感抗原有甲型、乙型、H7N亚型等，咽拭子采样，检测结果较快，有利于流感早期快速筛查，但是假阴性率偏高。临床常用于其他常见呼吸道病毒和支原体及衣原体感染的检测确诊，如腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、支原体、衣原体、甲型、乙型流感病毒等。准确的2019-nCoV的RNA检测具有诊断意义（强推荐）。采用荧光定量PCR方法在排除样本质量、样本收集时机、污染和技术问题的情况下，从咽拭子或其他呼吸道样本中检测出2019-nCoV的RNA，尤其多次、多种标本和多种检测试剂盒的2019-nCoV的RNA阳性，对病原学诊断有重要支持意义。其他还有血气分析、肝肾功能、心肌酶、肌红蛋白、血沉、CRP、PCT、乳酸、D-二聚体、凝血像、尿液常规、炎症因子（IL-6，IL-10，TNF-α）、TB亚群11项、补体、抗酸染色等。其中血气分析有助于判断中、重症患者的氧合情况，结合其中乳酸的升高可以筛查高危的氧合障碍患者，部分感染患者出现肝酶、肌酶、血沉和肌红蛋白增高，CRP和PCT的检测对鉴别是否合并肺部的细菌感染有一定价值，本次疫情中发现大部分重症患者D-二聚体明显升高，同时出现凝血功能的障碍，外周血管的微血栓形成，其他的炎症因子等检查可以初步评估患者的免疫功能状态。发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少，部分患者可见肝酶（转氨酶）、肌酸激酶（CK）和肌红蛋白增高。多数患者CRP、血沉和IL-6升高，PCT正常。严重者D-二聚体升高。搜集我院前期38例2019-nCoV患者数据发现，患者WBC平均值为5.45（2.3~ 13.82）×109/L，PLT平均值为164.5（47~317）×109/L，淋巴细胞平均值为0.87（0.24~2.27）×109/L，单核细胞0.38（0.12~0.62）× 109/L。ALT平均值为37.6（6~128）U/L，AST为53.3（18~169） U /L。CK平均值为315（33~3051）U/L，血沉平均值29.3（8~67） mm/h，CRP平均值61.8（3~170.91） mg/L，IL-6平均值57（3.1~ 134.4） pg/ml，D-二聚体400（46~3330） ng/ml。经与120例健康体检人员相比，发现2019-nCoV患者淋巴细胞绝对值（0.87 vs2.13）× 109/L和淋巴细胞百分比（19.5% vs. 33.7%），嗜酸细胞百分比（0.13 % vs. 2.16%）和绝对值（0.0061 vs. 0.1417）×109/L显著降低（P<0.05）。中性粒细胞绝对值（4.2 vs. 3.7）×109/L和百分比（72 %vs57%）升高（P<0.05），单核细胞百分比相对升高（8.1%vs. 6.8%），而单核细胞绝对数改变不明显（0.38vs0.44）×109/L。临床能用的二代测序（next generation sequencing，NGS）技术、电子显微镜技术能起到早期诊断作用，但随着特异性核酸检测技术的发现其诊断价值已减弱，但NGS检测技术能用于病原体是否突变。
REF.靳英辉,蔡林,程真顺,程虹,邓通,范逸品,方程,黄笛,黄璐琦,黄桥,韩勇,胡波,胡芬,李柄辉,李一荣,梁科,林丽开,罗丽莎,马晶,马琳璐,彭志勇,潘运宝,潘振宇,任学群,孙慧敏,王莹,王云云,翁鸿,韦超洁,吴东方,夏剑,熊勇,徐海波,姚晓梅,袁玉峰,张笑春,张莹雯,张银高,张华敏,赵剡,赵明娟,訾豪,曾宪涛,王永炎,王行环,武汉大学中南医院新型冠状病毒感染的肺炎防治课题组,中国医疗保健国际交流促进会循证医学分会.新型冠状病毒（2019-nCoV）感染的肺炎诊疗快速建议指南（标准版）[J/OL].解放军医学杂志:1-20
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文章标题：新型冠状病毒（2019-nCoV）肺炎丨诊断指南发布于2023-05-26 12:29:30
