温病解表法探讨丨因证分治

温病的病因不同，邪犯卫表的表现亦因之而异，故同一解表法又有别焉：因于热者，辛凉微苦以宣透；因于暑者，辛寒微甘以清涤；因于湿者，辛苦淡渗以芳化；因于燥者，甘凉微辛以滋润。兹予条理，略作探析。

1.热客肺卫，泄热以透散

热客肺卫，以肺失宣发为主，则主要表现为咳嗽、鼻塞等；以肌表开阖失司为主，则主要表现为发热、恶寒、头痛、咽痛等。叶天士说：“风温肺病，治在上焦...首用辛凉清肃上焦，如薄荷、连翘、牛蒡、象贝、桑叶、沙参、栀皮、蒌皮、花粉”（《叶香岩三时伏气外感篇》第2条自注），为此型温病作了原则性的提示。吴鞠通在此基础上有了深一步的认识，制银翘散、桑菊饮，分主热客肺卫的热盛卫闭与肺气失宣两大主证，同中求异，有很重要的临床价值。吴鞠通说“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。”（《温病条辨·上焦篇》第4条方论）银翘散凉以清热，辛以外透，有“汗”法之功，而无发汗伤阴之弊，纯然清肃上焦，不犯中下，无关门揖盗之害，有轻以祛实之能。桑菊饮治“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴。”此为辛甘化风，辛凉微苦之方。功擅清宣肺金，通利气道，俾上痹得开，诸窍自爽。二方均依“治上焦如羽，非轻不举”的原则而立法，在用药上均取连翘、薄荷、桔梗、甘草、苇茎等清透之品，增加银花、竹叶、荆芥、豆豉、牛蒡为银翘散，以疏表清热，加桑叶、菊花、杏仁为桑菊饮，以宣肺止咳。可见，在疏表清热方面银翘散为强，在宣肺止咳方面以桑菊饮为胜。吴鞠通说以银翘散为辛凉平剂，以桑菊饮为辛凉轻剂，意即在此。

病案举例：蒲辅周治一郭姓小儿，男，2岁3个月，1959年4月10日住某医院。肺水泡音较密集。血象：白细胞总数6800/立方毫米，中性59%，淋巴47%，单核4%。发热已十三日之久，高热不退，体温40℃以上，周身无汗，咳而微烦，诊其脉数，舌质微红，舌苔黄腻。诊为表邪未解，肺卫不宣，热不得越。治宜清宣透表，邪热乃有外出之路。处方：银花二钱，连翘钱半，杏仁一钱，桔梗八分，牛蒡钱半，豆豉四钱，僵蚕钱半，苏叶一钱，黄芩一钱，薏仁二钱，竹叶二钱，苇茎五钱。药后热减，仍咳，白细胞4000/立方毫米，中性76%，淋巴20%，单核4%，苔灰腻，脉沉数。原方去银花、豆豉，加枳壳一钱再服，三诊：热全退，咳嗽息，肺水泡音减少，舌苔转为灰薄，脉缓，以二陈加味调和肺胃并通阳利湿为治，二剂而愈。（节录自《蒲辅周医案》）

按：热客肺卫，肌表开合失司，治以银翘散加减，凉以清热，辛以外达，深合病机，故取效迅速。若一见高热。不分在卫在气，动辄芩、连、膏、知，不但与病证无益，每致邪伏热闭，不可不知。

2.暑犯肌表，清涤以透散

暑为热之盛，王孟英称暑为日者，足可见其悍猛之性。暑犯肌表，常见发热，口渴，小便短赤，头疼，胸闷，脉浮，苔薄黄。治之之法，张凤逵倡“初用辛凉”，颇得要领。刘河间制六一散，清涤暑热，疏通卫表，以透散其邪，它如鸡苏散、碧玉散，更有妙义。柯韵伯说：滑石禀土中冲和之气，行西方清肃之令，秉秋金坚重之形，寒能胜热，甘不伤脾，含天乙之精而具流走之性，异于石膏之凝滞，能上清水源，下通水道，荡涤六腑之邪热从小便而泄。炙甘草禀草中冲和之性，调和内外，止渴生津。提出了六一散是治疗暑伤肌表的效方。《医方集解·清暑之剂》更明确指出：“此足太阳手太明药也。滑石气轻能解肌，质重能清降，寒能泻热，滑能通窍，淡能行水，使肺气降而下通膀胱。”六一散之宜于暑犯肌表，其作用机理昭然若揭。雷少逸对暑伤肌表有较深的认识，他治暑热之邪初冒于肌表的头晕、寒热、汗出、咳嗽等，用清凉涤暑法加杏仁、蒌壳，颇有深意。雷氏在《时病论》中对本法注曰：“滑石、甘草即河间之天水散，以涤其暑热也。恐其力不及，故加蒿、扁、瓜衣以清暑；又恐其干犯乎心，更佐以连翘以清心。夫小暑之节，在乎相火之后，大暑之令，在乎湿土之先，故先贤所谓暑不离湿也，兼用通、苓，意在渗湿耳。”组方严密，用药合拍，实为暑犯肌表的代表方。吴鞠通治此证告诫我们不可用重剂，只以芳香轻药清肺络中暑热，所制清络饮，亦为治暑热在表之妙剂。

病案举例：叶天士治张某，长夏吸受暑邪，上蒙清宣诸窍，咳嗽耳聋，的系新邪，非与宿病同日而语：连翘、滑石、竹叶、桑叶、杏仁、荷叶、黑栀、象贝。又治一人，暑风外袭，肺卫气阻，头胀咳呛，畏风微热，防作肺疟：丝瓜叶、大杏仁、香薷、桔梗、连翘、六一散（《临症指南医案》）

按：暑多挟湿。叶氏治此，每从暑湿着眼，用药多辛凉清涤略佐淡渗，诚如徐灵胎所谓：“此老治暑邪，能用轻清凉润之品以和肺，是其所长。”

3.湿热蕴遏，芳化以透散

湿热之邪蕴遏上焦，肺之宣肃失职，水之上源不清，证见头痛恶寒，身重体疼，全身乏力，舌白不渴，脉濡，胸闷不饥，身热不扬，午后为甚等。湿热缠绵，其性粘滞，非若寒邪之用辛温一汗可解，温邪之用辛凉一表而愈，所以麻桂辈之不可取自不待言，就是桑菊、银翘之属亦不相宜。一味汗散不仅湿热之邪不去，反而会助长热势，使湿热蒸腾，清窍被蒙，出现神昏、耳聋等变证；徒事清凉，则湿热受遏，缠绵不解，耽延时日。因而，湿热初犯上焦之证，用辛凉之法颇有讲究，薛生白指出：“湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分，宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。”“湿热证，恶寒发热，身重，关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解，宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、霍香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。”（《薛生白湿热病篇》第2、3条）阐明了湿热初起务以辛凉芳化宣达的原则。石芾南《医原·湿气论》对此论述殊精：“治法总以轻开肺气为主，肺主一身之气，气化则湿自化，即有兼邪，亦与之俱化。湿气弥漫，本无形质，宜用体轻而味辛淡者治之，辛如杏仁、蔻仁、半夏、厚朴、藿梗；淡如薏仁、通草、茯苓、猪苓、泽泻之类。启上闸，开支河，导湿下行以为出路，湿去气通布津于外，自然汗解……肺得清肃之权，自能化湿热于无何有之乡；肺是人身天气，天气下降，浊气焉有不降之理。”说理透彻，很有指导意义。

4.燥伤太阴，清润以透散

燥热之邪，初伤太阴，即表现为头痛身热口渴，干咳无痰，舌红苔薄，口干而燥，目赤咽疼，鼻干唇燥等一系列干燥现象。《内经》谓：“燥胜则干”，高度概括了燥邪伤津耗液的病理特点。由于《素问·至真要大论》有“秋伤于湿”之言，故许多医家拘泥经旨，不加深究，于温燥伤肺之证少有发挥。刘河间认识到“燥”邪之特性，补出：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”（《素问玄机原病式·六气为病》）惜未能引起医家足够重视。至喻嘉言著《秋燥论》，详尽推阐，始大变旧貌。嘉言认为，水流湿，火就燥，各从其类，有霄壤之别。指秋月之燥为湿，是必指夏月之热为寒然后可。燥湿之性既明，其为病也自异，燥之为害，或干于外皮肤皱揭，或干于内而精血枯涸，或干于津液而荣卫气衰。他以自然界草木病燥类比人身肺金病燥，尝谓：“草木菁英可掬，一乘金气，忽焉改容。焦其上首，而燥气先伤上焦华盖，岂不明耶。”（《医门法律·秋燥论》）于是，将“燥”与“肺”紧紧联系起来。在治疗上，喻氏认为缪仲醇喜用润剂，于治燥似乎独有所得，然亦聪明偶合，未有发明，可以治内伤之燥，不可以治外感之燥。因此，他在吸取前人经验的基础上，创制了著名的治燥效方清燥救肺汤，可以说是填补了一项空白。柯韵伯对此方极其服膺，谓“用意深，取药当，无遗蕴矣。”吴鞠通继承了喻氏的秋燥观点，设桑杏汤，移步换形，亦有妙义。

病案举例：何拯华治王敬贤，年三十五。秋深久睛无雨，天气温燥，遂感温燥而发病。初起头疼身热，干咳无痰，即咯痰多稀而粘，气逆而喘，咽喉干痛，鼻干唇燥，胸满胁疼，心烦口渴。脉右浮数，左弦濇，舌苔白薄而干，边尖俱红，此《内经》所谓：“燥化于天，热反胜之”是也。遵经旨以辛凉为君，佐以苦甘，清燥救肺汤加减为治。处方：桑叶三钱、石膏四钱、麦冬钱半、蒌仁四钱、杏仁二钱、南沙参钱半、生草七分、制月石二分、柿霜钱半。先用鲜枇杷叶一两，雅梨皮一两，二味煎汤代水。连进辛凉甘润之剂以清肃上焦，温燥渐得清解，然犹口渴神烦，气逆欲呕，脉右浮大搏数，燥及胃经，投竹叶石膏汤加减。三诊诸燥得解，唯大便燥结，以五汁饮增液润肠，复以清燥养营汤善其后。（节录自《重印全国名医验案类编·燥淫病案》）

按：叶氏谓上燥治气，下燥治血。此案初感温燥，其病在上，方取清燥救肺汤，紧扣病机，用药亦丝丝入扣。药后上燥得解，中焦之液未复，竹叶石膏汤、五汁饮、清燥养营汤，所以增液而润其燥也。前后四诊，大法不离“燥者润之”经旨，故获效较捷。

摘自：浙江省中医药研究所.温病研究[M].北京：人民卫生出版社，1987：122-127

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