经皮微球囊压迫（PMC）治疗三叉神经痛（TN）并发症及预防

    经皮微球囊压迫（percutaneous microballoon compression，PMC）半月节治疗三叉神经痛（trige minal neuralgia，TN）虽然较为安全，但也存在着相应的并发症。血压骤升或骤降、心动过缓、心动过速等是术中常见的并发症。Chowdhury等将这些症状称为三叉神经心脏反射（即三叉神经抑制反射），认为这是一种正常的生理调节反射。而另有学者认为可能是交感神经系统和副交感神经系统的协同激活作用，但具体机制尚不清楚。这种抑制反应主要发生在穿刺针进入卵圆孔和球囊扩张时，特别是在球囊扩张时更为明显。一旦发生抑制反应，必须停止操作，以避免对神经继续刺激。一般来说，去除诱因后，抑制反应将自动缓解，无需行进一步处理。阿托品被推荐用于预防和治疗迷走神经刺激所致的心脏抑制作用，当心律、血压和氧分压恢复正常时，手术可继续进行。阿托品预处理可以降低心动过缓和心搏骤停等发生率，但不能预防血压突然升高。Wang等证实当穿刺开始时静脉给予硝普钠是控制血压突然升高的有效方法。虽然三叉神经抑制反应大多数情况下可以预防及治疗，但是仍然存在着致死风险，应高度重视。

    面部不同程度感觉障碍及同侧咀嚼肌无力是术后较为常见的并发症，约98.0%的病人术后出现不同程度面部感觉减退，大多在1~2年内恢复正常，其中3.5%出现感觉减退伴感觉异常；术后98.5%出现同侧咀嚼功能减退，2~3个月内逐渐恢复；角膜炎发生率约0.2%，一过性展神经麻痹发生率约1.0%，1~3周内缓解。有学者认为面部感觉障碍与术中球囊呈梨形有一定的相关性，术后出现面部感觉减退的病人往往有较好的治疗效果，所以面部感觉减退是手术成功治疗的重要标志。原因是三叉神经是一种具有特殊内脏运动纤维和躯体感觉纤维的混合神经，经皮穿刺时运动支会受到损伤，导致三叉神经的感觉减退和咀嚼肌无力。Skirving等认为，在术中球囊呈梨形，如压迫时间超过60 s，则术后面部感觉减退的风险增加。近年来，大多数学者将球囊压迫时间缩短为1~1.5 min，面部感觉障碍的发生率可降至3.8%左右，但其成功率及复发率是相同的。

    眼球运动障碍及复视、脑血管等并发较为少见，仅见个案报道。Skirving 等报道复视发生率为1.6%，均为一过性，4个月内恢复。Brown等报道1例一过性外展神经麻痹，原因可能在于球囊的过度扩张导致对海绵窦的压迫。李付勇等报道16例因滑车神经麻痹导致的复视，均完全恢复，1例最长3个月时恢复正常，并且该16例病人术中球囊形状均为哑铃型。脑血管并发症如穿刺中颈内动脉破裂出血、脑干出血及梗死、颈外动静脉系统瘘、颈内动脉海绵窦瘘、蛛网膜下腔出血等，较少见，其中大部分积极处理均治愈，极个别死于相关并发症。

其他暂时性并发症还有疱疹性唇炎、角膜炎及溃疡、穿刺点感染等。术后口角疱疹发生率在30.8%~35.7%，抗病毒治疗可治愈。而角膜炎及溃疡、穿刺点感染非常少见。

REF.罗成,张勇,罗国轩,王墨.经皮微球囊压迫半月节治疗三叉神经痛的研究进展[J].中国临床神经外科杂志,2019,24(06):371-374+377.

PMC 治疗TN 存在的问题一直引起研究者们关注。首先，PMC 本身能够引起明显血流动力学改变（心动过缓、心搏骤停、血压下降、心动过速及血压骤升），解剖学研究显示卵圆孔附近存在几个重要动脉和神经组织结构，穿刺深度和方向把握不好就会产生相应的并发症，如针头达卵圆孔周围后只能前后滑动寻找孔口，避免损伤外侧的脑膜中动脉，如果穿刺的方向过于朝前易造成眶下裂视神经和相关颅神经的损伤，方向过于朝后可刺伤颈外段颈内动脉甚至可刺至颈静脉孔致后组颅神经损伤，如果刺入卵圆孔过深或损伤太靠近内侧，可损伤颈内动脉和海绵窦及其有关颅神经，甚至造成角膜炎、失明，如果操作及处理不当将会导致患者潜在生命危险，因此影像学的同步观察不可或缺。PMC 不宜用于凝血功能显著障碍、不能耐受全身麻醉及严重心脏病史患者；其次，PMC 短期复发率高于其它手术方式，近期研究显示，10 年随访复发率为37.7%，此外，PMC在治疗非典型面部疼痛及带状疱疹后神经痛效果不佳；最后，研究已经表明PMC 损伤大、中神经纤维，PMC 操作过程中球囊压力过高及球囊压迫时间过长增加感觉迟钝、麻木及咬肌无力等并发症的发生率及严重性，这些基础及临床研究结果表明PMC 是一项破坏神经结构的操作技术，在给患者带来疼痛减轻同时，不可避免附带一些感觉障碍，并且这种感觉障碍（如麻木）不容易控制，从这个角度来考虑PMC 不及MVD，因为MVD 并不是以破坏神经结构减轻患者疼痛，MVD 是通过压迫三叉神经根的责任血管垫离来除去其对神经束刺激达到止痛效果。除此之外，经皮穿刺技术在神经外科的广泛应用，病人效果与技术培训之间平衡也是一个值得思考的问题，做的越多，技术运用越成熟，其效果越好，相对并发症越少。

PMC 操作过程中所导致的血流动力学波动则是操作者和麻醉医师所关注得另一重点，尽管整个手术操作是在放射线下完成，并且随着影像学技术不断发展，临床医生逐渐采用CT 或 C 臂 X 光机等更先进设备引导下进行穿刺，然而对于神经及血管位置，操作者仍旧无法准确判断，如果术中血流动力学波动太大，将会给操作者及麻醉医师带来风险，如果处理不当，给患者带来致命危险。研究表明PMC 能够导致心动过缓、心搏骤停及血压下降，研究者们把它归因于迷走神经反射，此外，另一些报道显示PMC 能够导致心动过速及血压骤升，研究者们认为其与交感神经反射有关，更有趣是一少部分研究发现心动过缓、心搏骤停与血压骤升在PMC 操作过程中同步出现，研究者对于这些结果感觉迷惑，因为采用同一操作技术进行TN 治疗，观察到显著不同的血流动力学变化结果，这些现象很难给予合理的解释，Chowdhury 等把这些现象归结于三叉神经心脏反射（TCR），研究者们认为这种现象是一个复杂的脑干反射，其作用机理至今不是十分清楚，然而到目前为止仍旧缺少相关这些不同观察结果在技术方面的比对研究，如球囊压力、球囊大小、球囊压迫时间、球囊在Meckel 腔内位置、套管穿刺针样式乃至麻醉技术的选择等综合因素分析，因此外部技术操作在不同的血流动力学变化中可能担当很重要角色，如果能够排除外部因素干扰，在相同条件下研究观察(PCTG) 治疗TN 过程中血流动力学如何变化，这将利于血流动力学变化机理的阐述。上述血流动力学显著波动在PMC过程中给患者带来潜在的生命危险，根据患者具体情况选用合理处置措施是手术及麻醉成功关键，药物预处理及对症治疗仍旧是目前处理血流动力学波动主要方式。

REF. 王长明,关占颖,蔡长华,张静,王嵘巍,马逸.经皮微球囊压迫三叉神经半月节治疗三叉神经痛的研究进展[J].中国疼痛医学杂志,2015,21(04):297-300.

整理、图片丨王德福

校对丨tsz