“地图舌”丨病因、病机与治疗

地图舌病损表现为多点的、环状的或者不规则形态的丝状乳头缺失所引起的红斑样病损，周围常有略微凸起的白色或黄色边界。病损有如流沙般时常改变位置、形态及大小。地图舌有周期性加重及愈合的特点，病损愈合后无残留疤痕。病损可能持续数日、数月或者数年，复发时，可能出现在新的位置，宛如"游走"。一般无疼痛等不良感觉。随着病损的发展，患者可能会出现口腔不适感、烧灼感、异物感，或者出现突发性耳部或同侧下颌下淋巴结疼痛。地图舌的组织病理变化可见舌部病损区黏膜下层的急性及慢性炎症浸润，上皮细胞水肿，嗜中性粒细胞形成微脓肿。病损的白色增厚区域表现为上皮下嗜中性粒细胞浸润、微脓肿、白细胞入侵上皮层、上皮内水肿、细胞连接破坏、上皮细胞内糖原沉积以及表层细胞脱落等。红斑区域表现为上皮下层及上皮层单核细胞浸润，出现两种类型基底层细胞（典型的基底层细胞或者不成熟的基底层细胞），棘细胞层内形成细丝束状，颗粒层缺失，表层不完全角化。两者的区别是红斑区域丝状乳头消失。扫描电镜观察显示，地图舌表面存有两种类型的异常黏膜，萎缩区域的丝状乳头的绒毛消失但胞体尚存，而白色边缘由脱落细胞组成。萎缩区域与正常黏膜之间存有微裂纹。地图舌的诊断基于临床检查结果及病史。典型病损表现为舌背红色及白色斑块，红色斑块舌乳头缺失，黏膜萎缩，白色区域舌乳头正常或增生。斑块形状不规则，界限分明，宛如地图。斑块亦可出现在舌侧缘或舌腹，极少情况下可见于口腔内其它位置。具有特征意义的是，斑块的位置与形状随着时间的推移而发生变化，即有"游走"史。需要鉴别的是：口腔念珠菌病、莱特尔综合征（Reiter's syndrome）、口腔扁平苔藓、白斑、系统性红斑狼疮、单纯疱疹以及药物反应等。对于儿童病例，还需与萎缩性口腔念珠菌病、局部创伤以及严重的嗜中性粒细胞减少症鉴别。(施琳俊,周曾同.地图舌的研究现况[J].临床口腔医学杂志,2008(04):247-250.)

地图舌是胃之气阴不足的表现，多见于素体虚弱之小儿，或热性病之后。脾主运化，胃主受纳，脾与胃通过经脉相互络属而构成表里关系，共同完成饮食物的消化吸收及其精微的输布。脾开窍于口，胃脉络于脾，《伤寒论本旨·辨舌苔》曰：“舌苔由胃中生气所现，而胃气由心脾发生，故无病之人常有薄苔，是胃中之生气，如地上之微草也”，苔既生之后，因素体气虚，或热病、久病之后，胃气匮乏，不能接生新苔，已生之苔便渐脱离舌面，以致局部剥脱，随胃气强弱表现为舌苔剥脱与修复，故出现地图舌。此外有医家认为，舌为心之苗，心主血属营，卫主气属阳，营卫不和，阴阳不相接续，亦可出现地图舌。(薛征.小儿地图舌探析[J].山西中医学院学报,2004(02):53-54.)

祖国医学研究所知舌与内脏关系密切, 先天不足, 肾精亏损; 胃阴不足, 脾胃气虚等均可导致地图舌、花剥苔的发生。首先, 舌为心之苗, 又为脾胃之外候,足太阴脾经从胃上行到咽部, 连系舌根, 分散于舌下。《形色简摩》道: “ 苔乃胃气运所熏蒸” ,舌苔的新陈代谢与胃之气阴盛衰有关, 因此脾胃气阴持续虚亏, 得不到纠正,即可导致地图舌的发生; 又舌质是肌肉脉络组织, 又称舌体脾主肌肉,脾荣肌肉, 舌体( 舌质) 为口腔中最大最灵活的肌肉组织, 若脾胃中气不足, 不能循经上荣舌体肌肉,则可出现舌苔剥脱, 甚至舌面也剥脱如镜之症。心主血属营,舌苔乃胃气蒸腾于上的表现, 卫主气属阳,若营卫不和, 阴阳不相接续, 则亦可出现地图舌的舌苔剥落。(洪佳璇.剥苔、地图舌研究现状与进展[J].浙江临床医学,2000(02):139-140.)

地图舌是特禀质人群中最常见的一种舌象，表现为舌苔斑块状剥脱，剥脱边缘清晰，稍有突起，剥苔部位时时转移，状若地图，又称花剥苔，儿童和成人皆可见到，其中特禀质儿童尤为明显多见。常见的病因病机有先天失养，脾阴不足脾气运化无源，或热病后期，损及津液，伤及胃阴。具体而言，特禀质儿童多先天禀赋不充，脾气亏虚，脾常不足，而生长发育较快，对水谷精微的需求相对急迫，而胃气相对不充，饮食稍增则更伤及胃气；同时，儿童为纯阳之体，阳有余阴不足，感受外邪或饮食积滞多从阳化热，炼津液而为地图舌。凡先天不足而地图舌存在时间长者，多属脾胃阴虚，正如唐容川曰：“脾阳不足，水谷不化；脾阴不足，水谷亦不化也”。治疗上需滋阴健脾，滋补胃阴为主，滋阴要清而不凉，过凉伤及脾阳；滋阴要滋而不腻，过腻伤及脾胃。特禀质人群中，成人亦能见到此种舌象，大多属于阴虚、血亏。对舌诊地图舌的探讨中，提出成人地图舌与心理疾病有关，在《舌诊与论治》也提到淡红舌剥苔，多由肝气郁结无条达之能所致，肝为风木之脏，喜调达而恶抑郁，现代人生活节奏快，工作压力大，多肝气郁结，气机不畅，经脉不利，气血失调，无法荣于舌而为地图舌。临证时可从理气化滞法着手，滋肾之阴，疏肝之气。(周晓凤,王晶晶,周岳君,邵牛,苏维洁,余虎,李爱玲.特禀质人群常见舌象的应用探讨[J].中华中医药杂志,2018,33(08):3465-3467.)

出现剥苔舌，同时有口干舌燥、干呕不食、大便干结、小便黄赤等症者，使用养胃阴药本属中医常规疗法。但临床上往往可能只见剥苔舌，而没有上述伤阴见症。此种情况若见于儿童，多为脾胃之气阴为食滞所伤，或高热后耗灼津液之故；若见于成人，则多由胃之气阴不足，更可由其他脏腑之阴虚而导致，治疗上应根据临床症状区别哪脏、哪腑以及何种原因引起之阴虚，然后分别辩证用药。人体内的精、血、津液等均属于阴，所谓阴虚无非是这类营养物质消耗过度或者来源缺乏，治疗的原则是给予纠正。为此，要根据不同情况分别用药：肺胃阴虚者用沙参、麦冬、玉竹、芦根、花粉、石解之类；肝肾阴虚者用熟地、首乌、萸肉、女贞子、杞子、白芍、旱莲草、龟板、鳖甲之类；脾阴虚者常用淮山、黄精、芡实、莲肉之类；心肺阴虚者常用麦冬、五味子、阿胶、生地、百合之类。用药后，如见在舌苔剥脱处重新出现舌苔，即为正气、胃气渐复，病情向好的方向发展的表现。出现剥苔舌，同时其舌质深红者，为内有热象，要首先分清实热还是虚热。虚热所致者，使用养阴药物清其虚热后，舌苔可复。实热所致者，当根据热在不同的脏腑而分别使用清热之品。肺胃实热宜用石膏、知母、银花等；肝胆实热宜用胆草、桅子、桑叶、菊花、石决明、羚羊角等，脾热宜用黄芩、瓜萎、桅子、大黄等，温热病实热邪盛导致伤阴而出现的剥苔舌，用上述清热药治疗很快可以恢复。必须注意的是，在用药过程中，宜尽量避免使用苦寒之品，以免苦寒化燥，更伤阴液。不得已而用时，应当加入甘寒之品以监之。苔厚腻而中剥脱者，是胃中湿浊重而胃气已伤，病情较为复杂，治疗上当祛邪不伤正，扶正不碍邪，常用化湿消导、健脾养阴法。处方时要注意药物阴阳配伍和剂量的比例，如白术配淮山，一为健脾燥湿，一为健脾养阴；党参、白术配枳壳、大黄，前二味益气健脾，后二味消导和中。苔剥脱而舌质瘦薄者，为阴损及阳。“善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”治宜在滋阴方中稍加柔性温养药物，如补骨脂、肉丛蓉、巴戟肉等。（杨云芳.剥苔舌临床用药的体会[J].广西中医药，1980 (3).）

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