壹

1．气血亏虚：

《三因极一病证方论·卷之十八·下乳治法》：“产妇有两种乳脉不行，……虚当补之，当用炼钟乳粉、猪蹄、鲫鱼之属。”明确指出产后缺乳虚症宜用猪蹄鲫鱼等养血滋阴，以补化源不足，理法方药一应俱全。《妇人大全良方》：“凡妇人乳汁或行或不行者，皆有气血虚弱，经络不调所致也。……若累经产而无乳者，亡津液故也。须服滋溢之药以动之。若虽有乳，又却不多者，须服通经之药以动之，仍以羹臛引之。”《景岳全书·妇人规》：“产妇乳汁不来，其原有二：盖一因气血不足，故乳汁不来，宜用猪蹄汤，是即虚者补之也。”《傅青主女科·女科下卷·产后》：“妇人产后绝无点滴之乳，人以为乳管之闭也，谁知是气与血之两涸乎！……世人不知大补气血之妙，而一味通乳，岂知无气则乳无以化，无血则乳无以生。”“乳少及无乳，总是虚脉枯槁之故，但服通脉散，自能有乳。”以上均说明气血的化生与脾胃的功能密切相关，若脾胃虚弱则气血生化无源，妇人产后多虚，如果调摄不慎，更将损伤脾胃导致缺乳，故产后调护必须重视调理脾胃，此为保证乳汁充足的根本。

2．肝气郁结：

对于肝郁气滞型，临床上一方面要解除产妇的精神顾虑，并加用疏肝理气之品可使乳汁复增：“夫妇人有天生无乳者，不治。或因啼哭悲怒郁结，气溢闭塞，以致乳脉不行，用精猪肉清汤，调和美食，于食后调益元散五、七钱，连服三、五服，更用木梳梳乳，周回百余遍，则乳汁自下也。投药。用木梳左右乳上。梳三十来梳。一日三服。食前，服三次羹汤。投三次梳乳。”“少壮之妇，于生产之后，或闻闲谇，遂致两乳胀满疼痛，乳汁不通，人以为阳明之火热也，谁知是肝气之郁结乎”治当疏肝解郁，通络下乳，方用通肝生乳汤来治疗。

3．痰浊壅滞：

《女科经纶·产后证》：“产妇有两种乳汁不行，有气血盛而壅闭不行，有血气少弱涩而不行。虚当补之，盛当疏之。”此时采用不同的方法对实证和虚证分别进行对应的治疗，即所谓的盛者疏之，虚者补之。《景岳全书·妇人规》：“产妇乳汁不来，其原有二，…一因肥胖妇人痰气壅盛，乳滞而不来者，宜用漏芦汤之类，是壅者行之也。”方用四君子汤合苍附导痰丸加减收效良好。

4．气血阻滞：

《医宗金鉴·妇科心法要诀》“产后乳汁不行，因瘀血停留气脉壅滞者，其乳必胀痛，宜活血化瘀，通络下乳。宜用涌泉散，即白丁香、王不留行、花粉、漏芦、僵蚕、猪蹄汤煎服也。”此法用于血脉壅滞型缺乳。

REF.于少伟，毕洁亮，郭瑞新.古代医家辨证治疗产后缺乳的经验总结[J].中国医药指南，2016，14(32)：25-26.

贰

主要证候：产后乳汁少或无，汁液稀薄，乳房柔软无胀感；面色淡白或萎黄，少气懒言，头晕目眩，倦怠乏力；舌淡苔薄白，脉细弱。

证候分析：气血虚弱，乳汁化源不足，无乳可下，故乳汁少或全无，乳汁稀薄。乳汁不足，故乳房柔软无胀感；气虚血少，不能上荣头面四肢，故面色淡白或萎黄，少气懒言，头晕目眩，倦怠乏力；舌淡苔薄白，脉细弱，均为气血虚弱之征。

治则及组方：治宜补气生血，通络下乳。有足够的生化之源，则乳汁自下，所谓“血不独生，赖气以生”，不用专注于疏通乳汁运行道路，与原文“补气以生血而乳汁自下，不必利窍以通乳也”相吻合。方用通乳丹。

方药组成分析：人参30g，黄芪30g，当归60g（酒洗），麦冬15g（去心），木通0.9g，桔梗0.9g，七孔猪蹄2个（去爪壳）。方中人参、黄芪补益气血共为君药，人参、黄芪是常见的补气对药，甘温，可补脾肺之气，药性升浮，可升举脾肺阳气；益气可以生血，又可行经络，通血脉；既能补气健脾生血以化乳，又能补气行气以通乳。当归，养血助乳汁化源，活血使乳汁通畅；麦冬养血滋阴，专补血以生乳汁，均为臣药。妇人乳汁，乃冲任气血所化，上则为乳，下则为经，故加桔梗载药上行，木通利气通脉，升中有降，共为佐药。七孔猪蹄善通经隧，能通乳汁，又以血气补血气，为佐使。全方补气养血，舒经通络下乳，诸药相伍，专补气血以生乳汁，正以乳生于气血也，疗效颇佳，正如傅氏所言，“两剂而乳汁如泉涌矣”

主要证候：产后乳汁甚少或者全无，乳房胀硬、疼痛，乳汁稠；伴胸胁胀满，情志抑郁，食欲不振；舌质正常，苔薄黄，脉弦或弦滑。

证候分析：情志郁结，肝气不疏，气机不畅，经脉涩滞，乳络受阻，故乳汁甚少；乳汁壅滞，运行受阻，气郁血瘀，故乳房胀满疼痛，乳汁浓稠；肝经循行于胸胁，肝气郁结，疏泄失职，气机不畅，故胸胁胀满，肝经气滞，肝失调达，木郁克土，脾胃受累，故食欲不振；舌质正常，苔薄黄，脉弦或弦滑均为肝郁气滞、乳郁日久化热之征。

治则及组方：治宜疏肝解郁，通络下乳。木土相安，则乳汁自下，不用降阳明之火，与原文“宜大疏肝木之气，而阳明之气血自通，而乳亦通矣，不必专去通乳也”相契合。方用通肝生乳汤。

方药组成及分析：白芍15g（醋炒），当归15g（酒洗），白术15g（土炒），熟地黄0.9g，甘草0.9g，麦冬15g，通草3g，柴胡3g，远志3g。方中白芍疏肝解郁为君药，具有平肝止痛、收阳气而泄邪热的功效，养血以柔肝，缓急而止痛，泻肝之邪热以补脾阴。当归疏肝补血，白术益气健脾，麦冬养血滋阴，专补血以生乳汁，以上三药俱为臣药。又以柴胡疏肝解郁，且柴胡与白芍二药配伍使用，合肝“体阴用阳”的特性，通草下乳，远志宁神，同为佐药。血为气之母，气必须依附于阴血方能发挥作用，所以在疏肝解郁、行气健脾的基础上加熟地养血，甘草调和诸药，是属佐使之用。全方疏肝不忘扶正，用四物汤去川芎养肝血，柴胡疏肝达郁，再佐白术健脾，甘草和中，麦冬通络滋胃，通草甘淡下乳，远志清心安神。此方虽舒肝实能养肝，乃寓舒于养，虽生乳实可通乳，乃寓生于行，临床疗效显著，证实了原文的“一剂即通，不必再服也”。

REF.郭志莉，张敏.《傅青主女科》产后缺乳浅析及感悟[J].浙江中医药大学学报，2017，41(02)：127-129.

古人云：“产后有二种乳脉不行，有气盛而壅闭不行者；有血少气弱涩而不行者，虚当补之，盛当疏之。”概妇人以血为本，上为乳汁下归血海。产后缺乳实乃冲任气血之虚弱无疑也。无乳者也或因啼哭悲怒郁结气溢闭塞以致乳汁不行。可见产后缺乳气血不足津液亏损，乳汁不行化源不足为其本，肝郁之滞乳络不畅为其标。对临床产后缺乳，立方以大补气血，养阴充津，兼以通络下乳为治疗总则，自创方剂童脉汤。组成：当归30克，黄芪30克，香白芷5克，黑芝麻12克，王不留行10克，麦冬10克，天花粉6克，瓜蒌12克，丝瓜络6克，通草3克，川木通3克，桔梗5克，甘草3克。加减：乳房胀痛有块加炮甲珠5克，路路通5克，枳壳6克；精神不振加党参8克；乳房红肿加金银花15克，蒲公英12克，纳差加神曲10克，焦山楂10克。用法：每日一剂，水煎取汁250毫升饭后服，连服3~5剂。服药期间可随药服用鸡汤或鱼汤一小碗以资其化源。

REF.王金亮.产后缺乳治当大补气血[N].中国中医药报，2018-04-25(004).

产后缺乳是产妇常见问题，其发病原因与饮食、情绪、环境、体质等诸多因素有关，因人而异。但就乳汁之脏腑归属，乳房之经络走向而言，此病之症结可归结为乳汁不足和乳汁不通两方面，乳汁不足责之于胃，脾胃者后天之本也，脾胃亏虚则化源不足，化源不足则乳汁匮乏；乳汁不通责之于肝，肝也者，其为血室也，调畅气机，肝气郁结则乳络不通，乳络不通则乳汁不行。文中举临床常用之傅青主通乳丹及通肝生乳汤进行分析，参考临床报道，粗知此二方之精妙，一方偏于益气养血，一方侧于疏肝理气，然理中有益，益中有理，相为补充，但究其病机仍不出肝胃之外。五脏六腑是一个整体，如环无端，相互影响，就本病病机而言，主要倾向于肝胃，一脏一腑，言肝胆在其中矣，言胃脾在其中矣，言肝胃五脏六腑皆在其中矣，然以肝胃的矛盾最为突出，若明此理，针刺按跷皆可通乳，所谓数之可十，推之可百。

REF.赵春江，陈瑶，何振，王琰.从肝胃论治产后缺乳[J].西部中医药，2018，31(03)：111-113.

附录：

通乳丹

处方人参30克 生黄耆30克 当归60克（酒洗）麦冬15克（去心）木通0.9克 桔梗0.9克 七孔猪蹄2个（去爪壳）

功能主治补气血，通乳汁。治产后气血两虚，乳汁不下。（下乳）

用法用量水煎服。二剂乳如泉涌。

摘录《傅青主女科》卷下

通肝生乳汤

处方白芍15克（醋炒）当归15克（酒洗）白术15克（土炒）熟地0.9克 甘草0.9克 麦冬15克（去心）通草3克 柴胡3克 远志3克

功能主治疏肝解郁，养血通乳。治产后郁结，乳汁不通。（下乳）

用法用量水煎服。

摘录《傅青主女科》卷下

整理丨菟丝子