“除热瘫痫”丨风引汤方义方证解析

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此方名为“风引汤”是以主治病症而命名的，“风引”即风痫掣引，也即抽搐。但导致风引的主要病理是发热，故本方的主要作用首先是祛热，所以方后注云为“除热方”。据此推论，此方应以清热为主的寒水石、石膏为君药。滑石、大黄助君清热泄火祛湿热为臣药。尽管《千金要方》、《外台秘要》取紫石英为方名，但紫石英不是君药，紫石英、赤石脂与白石脂均为温性药，其与龙骨、牡蛎皆是用来镇惊安神定悸，为佐药。干姜、桂枝、甘草调和药性并温中调胃，其与下热气、宜煎一切痰火气血药的井泉水同为使药。此方虽以祛热为主，但并不一味用寒凉药物，而是寒温并用，辛散与收敛同施，故既能清热，又能燥湿；既能辛散邪气，又能顾护正气，可谓配伍精到。此方石类药物用量较大，全方共计55两，矿石类药物占41两，但病人每次服药量相对较小。《金匮》中每次取三指撮，《外台》中每次用一方寸匕，二者相仿，据考证1方寸匕滑石粉约9g，由此推知，风引汤方1方寸匕约10g左右。《外台》中对风引汤的煎服法记载较详细，除提出加水二升，煎取一升二合顿服外，又提出“少小未满百日服一合，热多者日二三服。”常人1d服3次约30g，按一两约等于14g计算，一剂药要服25～30d，从制药剂量及服用时间来看，说明此病治疗较难，非能短时取效，服药时间要长。《金匮要略》云：“风引汤，除热瘫痫”。“除热瘫痫”虽寥寥四字，但指出了风引汤的最主要的适应证。“瘫”即瘫痪，现代医学认为，随意运动功能减弱或消失，均称为瘫痪。按照病变部位，可分为上运动神经元性瘫痪(中枢性瘫痪)、下运动神经元性瘫痪(周围性瘫痪)、肌病性瘫痪。上运动神经元性瘫痪的病变部位主要在脊髓、脑干和大脑。脊髓病变临床上常见的疾病有急性脊髓炎、脊髓蛛网膜炎、脊髓外伤等。脑干病变常见有脑干梗死、脑桥出血等。大脑病变最常见的是脑动脉血栓形成、脑出血、血栓闭塞性脑脉管炎等。临床上的大多数中风病人主要指此而言。下运动神经元性瘫痪常见有急性脊髓灰质炎、格林巴利综合征等。此外，临床常见的还有重症肌无力、周期性麻痹和癔病性瘫痪等。凡是突然出现肢体截瘫或者偏瘫，中医统称为中风。凡是脑部病变引起的中风，如脑出血病人，往往伴有发热，或伴有肢体痉挛，或有癫痫样发作；再如一些脑部感染性疾患如风湿性脑脉管炎或急性播散性脑脊髓膜炎，以及各种原因所致的脑膜炎、脑炎等，大都具有热、瘫、痫的症状特点。因为病人出现癫痫样发作，四肢表现为阵发性强直性抽搐，四肢收引，故方名为“风引汤”[1]。

风引汤出自《金匮要略》。所谓“风引”，即风痫掣引之谓。其方下云：“除热瘫痫”，方后注：“治大人风引，少小惊痫瘈疭，日数十发，医所不疗，除热方。”根据《金匮》之文细玩，则风引汤之主治证为热瘫痫。《千金》、《外台》将此方列入风痫门，《外台》卷15风痫门引崔氏云：“又疗大人风引，少小惊痫瘈疭，日数十发，医所不能疗，除热镇心紫石汤”(紫石汤即风引汤)。方后注：“永嘉二年，大人小儿，频行风痫之病，得发例不能言，或发热半身掣缩，或五、六日，或七、八日死，张思惟合此散，所疗皆愈。”风引汤所治之热瘫痫，为现代医学所称之高热痉厥病变，属于脑病范畴，抑亦温病之方剂。后世医家咸谓《伤寒论》中温病两条无治法，是否风引汤为温病之方而脱简于《金匮》亦未可知。吴鞠通《温病条辨》治热邪入于心营用紫雪丹，其方虽源于许叔微《本事方》，而紫雪丹之组成，若详细对照，又实由风引汤化裁而来。查风引汤药共12味，其主要功能是清热熄风镇心。方中干姜、桂枝，后贤有谓宜减用，或谓宜除去，陈修园认为：“干姜宜减半，牡蛎宜加倍。”惟徐忠可解释曰：“风邪内并则火热内生，五脏亢甚并归于心，故以桂、甘、龙、牡通阳气安心肾为君。然厥阴风木与少阳相火同居，火发必风生，风生必挟木势侮其脾土，故脾气不行，聚液成痰，流注四末，因成瘫痪，故用大黄以荡涤火湿热之邪为臣。随用干姜之止而不行者，以补之为反佐。又取滑石、石膏清金以伐其木，赤白石脂厚土以除其湿，寒水石以助肾水之阴，紫石英以补心神之虚为使，故大人小儿风引皆主之。”此说可谓深得仲景制方之义。然本方药性峻猛，尤在泾曰：“然亦猛剂，用者审之。”故临床多罕使用。笔者认为，风引汤之治为热、瘫、痫，其方又出于《金匮》中风历节病篇，《千金》、《外台》又列于风痫门，故此方不但能治热病之脑症，亦能治杂病之脑症，其谓“瘫痫”，抑或为“癫痫”之误欤？考癫狂痫之发，皆由肝肾龙雷上冲所致。癫因郁火生痰、鼓塞心包；狂因热邪不散，痰火壅盛；痫由水不制火，火气上乘，痰壅脏腑，经脉闭遏，故风引汤亦为治癫狂痫之方。笔者认为，《金匮》风引汤之“除热瘫痫”，其实能治癫狂痫，而“瘫”字又当为“癫”字之误，一得之见，藉此以就正于同道[2]。

本方主治“热”的辨证重点有三：①外感热病，病证表现以热为主，或热夹内风；②内伤杂病，病证表现以热为主，或热化夹风；③辨“热”基本脉证包括或高热、或烦躁、或口渴、或便结溲赤、或舌红苔黄等，但病证表现不一定都具备。本方主治“瘫”的辨证重点有三：①重症肌无力、或肌营养不良症、或多发性神经炎，病证表现是下肢无力，病变证机以热为主；②中风后遗症，病证表现是半身不遂，病变证机以热为主；③流行性脑膜炎，乙型脑炎，或脑炎后遗症，或脊髓灰质炎等，病证表现以身体某部位功能受限或失常，病变证机以热为主。本方主治“痫”的辨证重点有二：①发作性神志障碍，病证表现以短暂神志失常为主，病变证机以热为主；②癫痫，病证表现以抽搐、口吐白沫为主，病变证机是以热为主[3]。

对风引汤所治之风，历代医家分为治外风和内风两派。吴仪洛《成方切用》将其归为祛风门， 认为其偏中外风， 为木气先自病， 而外风因之， 将其列为治外风方剂。喻昌认为“正虚感邪而致中风”亦认为《金匮》此方为治外风方剂。此方名为“风引汤”是以主治病症而命名的，“风引”即风痫掣引， 也是抽搐，亦为引风下行之义。风引汤原主“除热瘫痫” ， 提示该方主治病证为偏瘫和癫痫之类疾病兼有热象者。从该方组成来看， 是以质重下沉之药如寒水石、滑石、赤白石脂、紫石英、石膏等为主，合桂甘龙牡汤再加大黄、干姜而成。方中赤白石脂、紫石英、龙骨、牡蛎镇肝潜阳， 寒水石、石膏、大黄、滑石泻火而引火热下行从二便而出， 干姜、桂枝杂于众多寒凉药中，能通络而无动血之弊。该方对于肝阳化风、痰热为患的病症无疑是有效的。清末张锡纯认为， 《金匮要略》风引汤除热瘫痫， 明示其病因热而得， 其证类似脑充血， “方用石药之味，多系寒凉之品， 虽有干姜、桂枝之辛热， 而与大黄、石膏、寒水石、滑石并用， 药性混合， 仍以凉论。且诸石皆下沉， 大黄性尤下降，原能引逆上之血使之下行。又有龙骨、牡蛎与紫石英同用，善敛冲气， 与桂枝同用， 善平肝气。”张锡纯称他创制的建瓴汤和镇肝熄风汤， 就是受风引汤的启发， 治中风以重镇熄风为主， 而不用祛风之药。故由此， 风引汤为治内风方剂[4]。

参考文献：

[2]张林茂.风引汤小识[J].浙江中医杂志，1996(12)：557.

[3]王付.风引汤临证应用体会[J].中医杂志，2013，54(09)：794-795.

[4]马俊姣，华浩明.风引汤析疑[J].江西中医药，2007(07)：14-15.

整理丨菟丝子

图片丨菟丝子