β阻滞剂治疗高血压及高
血压相关疾病的临床应用
既往流行病学调查资料显示，心率增快是导致高血压患者心血管事件增加的独立危险因素。因此，在有效控制血压的基础上，还需重视心率管理。我国的专家共识建议，高血压患者应该在强调血压达标的基础上兼顾心率增快的治疗，建议将我国高血压患者心率干预的切点定义为静息心率＞80次／min，24h动态心率＞75次/min。β阻滞剂作为五大类一线降压药之一，尤其适用于有心率增快等交感活性增高表现的无合并症的高血压患者。在血压未达标的高血压患者中，β阻滞剂联合长效钙拮抗剂是优选的联合方案之一。钙拮抗剂扩张血管可抵消β阻滞剂的缩血管作用；而β阻滞剂减慢心率作用可对抗钙拮抗剂反射性交感兴奋引起的心率增加。两者联合是2010及2018版中国高血压防治指南推荐的优化联合。对于有β阻滞剂治疗适应证的患者，推荐优先使用选择性β１阻滞剂或有血管扩张作用的β阻滞剂。不能耐受β阻滞剂或非交感激活的心率增快的患者可考虑使用缓释的非二氢吡啶类钙拮抗剂。不宜首选β阻滞剂的高血压人群包括老年人和糖、脂代谢异常者。高血压治疗中不建议大剂量β阻滞剂与大剂量利尿剂联合，无合并症的高血压患者不推荐β阻滞剂与ACEI或ARB联合。同时注意β阻滞剂的禁忌证，建议参考药品说明书。在慢性稳定型心绞痛患者中尚缺乏大规模前瞻性随机对照研究评估β阻滞剂对预后的影响。荟萃分析显示心肌梗死后患者长期服用β阻滞剂能显著降低全因死亡率。因此，国内外冠心病指南均指出β阻滞剂是治疗冠心病的推荐药物，尤其对于合并心绞痛、心肌梗死及心力衰竭的患者。例如，《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》及《中国非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》均有如下推荐：无禁忌证的急性冠状动脉综合征患者应于发病后24h内常规口服β阻滞剂（Ⅰ，B），并建议持续长期使用。对于高血压合并冠心病患者，在控制血压的同时争取减慢静息心率至55～60次／min。慢性稳定型心绞痛患者使用β阻滞剂后要求静息心率降至55～60次／min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，心率可降至50次／min。(2)高血压合并左心室射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）β阻滞剂有减慢心率进而改善左心室充盈（尤其是运动时的左心室充盈）、降低心肌耗氧量及逆转左心室肥厚的作用，特别是与ACEI联合应用能有效预防心力衰竭的发生和发展。荟萃分析显示，在15项观察性研究中，β阻滞剂显著降低HFpEF患者的全因死亡率；但在2项随机对照试验中，β阻滞剂未能降低HFpEF患者的死亡率或住院率。HFpEF的最佳治疗方案目前尚未确定，但鉴于控制高血压对心力衰竭患者有利，本共识建议β阻滞剂可作为高血压合并HFpEF患者常用的治疗药物。(3)高血压合并左心室射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）大型临床试验显示，使用β阻滞剂（琥珀酸美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛）可降低死亡率34％～35％，降低心脏猝死率41％～44％，提示β阻滞剂长期治疗能改善心力衰竭患者的临床状况、延缓疾病进展、降低住院率和全因死亡率。本共识建议所有病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。推荐采用琥珀酸美托洛尔缓释片、比索洛尔或卡维地洛。起始剂量宜小，每隔2～4周剂量递增1次，滴定的剂量及过程需个体化。β阻滞剂的目标剂量为：琥珀酸美托洛尔缓释片142.5～190mg，1次／d；比索洛尔10ｍｇ，1次／d；卡维地洛25～50mg，2次／d。静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一；静息心率降至60次／min左右的剂量是β阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。高血压是导致心房颤动的重要危险因素之一。阵发性、持续性及持久性心房颤动患者均可采用β阻滞剂来控制心室率。无症状或左心室功能正常的心房颤动患者心室率控制目标为静息心率＜90～110次／min。对于需要紧急控制心室率的不伴预激综合征的急诊心房颤动患者，推荐静脉应用艾司洛尔或美托洛尔。高血压是发生主动脉夹层的主要危险因素之一。主动脉夹层常病情凶险，需要紧急处理。无论患者是否手术，均应严格控制血压，以防夹层血肿延展甚或破裂。主动脉夹层患者的收缩压控制目标为100～120mmHg，心率目标为＜60次／min，或将血压和心率控制在患者能耐受的最低水平。对于血压中重度升高合并主动夹层患者，临床常用的治疗方案之一是联合应用β阻滞剂与硝普钠，硝普钠降压效果可靠且起效迅速；也有研究显示静脉用尼卡地平对动脉夹层的快速降压有较好作用，但这两种降压药均可反射性加快心率，因此联合应用β阻滞剂可协同降压并控制心率。美托洛尔是常用药物之一，初始治疗可用美托洛尔2.5～5mg缓慢静脉注射，必要时可于5min后重复用药，以确保血压和心率达标，也可使用艾司洛尔或拉贝洛尔。艾司洛尔有更高的β1受体选择性，且半衰期极短，尤其适用于伴有支气管哮喘或外周动脉疾病患者。主动脉夹层患者出院后应长期控制血压和心率，确保达标。β阻滞剂是首选的降压药。拉贝洛尔是妊娠高血压患者首选降压药物。用法：50～150mg口服，3～4次/d。静脉注射：初始剂量为20ｍｇ，10min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量为80ｍｇ，直至血压被控制，每天最大总剂量为220ｍｇ。静脉滴注：50～100mg加入5％葡萄糖溶液250～500ml，根据血压调整滴速，血压稳定后改为口服。其他β阻滞剂如美托洛尔或卡维地洛必要时也可口服，但禁止使用阿替洛尔。一项慢阻肺合并高血压患者采用单一降压药物治疗的队列研究发现，β阻滞剂能显著降低全因死亡率，优于其他类别降压药。还有研究发现β阻滞剂可显著降低慢阻肺急性加重患者的病死率，这提示β阻滞剂对慢阻肺患者可能具有心肺双重保护作用。在高血压伴慢阻肺患者需要β阻滞剂治疗时，应使用选择性β1受体阻滞剂。比索洛尔治疗心功能不全研究(CIBIS)-ELD结果表明，在老年慢阻肺患者中，比索洛尔可以增加第一秒用力呼气量，改善肺功能，且无明显的不良反应发生，但哮喘患者禁用任何β阻滞剂。β阻滞剂曾广泛用于非心脏手术患者的围术期，其目的是预防心肌缺血和减少手术后心血管事件。然而，近年有研究者提出β阻滞剂反而增加心血管事件。我国专家组仔细复习相关文献后，认为在这一领域中迄今尚缺乏高质量的随机对照研究，并提出以下五点建议：①非心脏手术的患者围术期起始β阻滞剂治疗不属常规，应按个体化原则在仔细权衡获益－风险之后做出临床决策；②因心绞痛、冠心病、心力衰竭、有症状心律失常或高血压等强适应证而正在使用β阻滞剂的患者，围术期应继续使用β阻滞剂；③冠心病患者或有明确心肌缺血证据的高危患者，如尚未使用β阻滞剂，在择期血管手术前可考虑根据心率和血压滴定使用β阻滞剂，并注意剂量调整；④择期手术患者如考虑β阻滞剂治疗，应于术前至少2ｄ（争取１周）起始，从较小剂量开始，按心率和血压滴定剂量和逐步上调剂量（围术期的目标心率为60～80次／min，同时收缩压＞100ｍｍＨｇ），术后继续应用；⑤不推荐术前短时间内不经滴定而直接起始大剂量β阻滞剂治疗。■中国高血压防治指南（2018版）确认包括β阻滞剂在内的五大类药物均为一线降压药物，在同等程度降低血压的情况下，五大类药物降低心血管事件和死亡率的效益基本相同。■β阻滞剂尤其适用于高血压伴心房颤动合并快速心室率、其他快速性室上性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的患者。这些高血压患者可首选或联合使用β阻滞剂，从血压达标的角度，β阻滞剂联合钙拮抗剂是常用的方案。■β阻滞剂在不同年龄患者中疗效不同，β阻滞剂主要适用于高交感神经活性的中青年高血压人群。不建议作为年龄≥60岁老年无合并症高血压患者的常规一线降压药物。■无合并症高血压伴静息心率＞80次／min、24ｈ动态心率＞75次/min或家庭自测静息心率＞75次/min的患者无β阻滞剂治疗禁忌证时，推荐使用选择性β１阻滞剂以控制心率；但应注意严重乏力、房室传导阻滞及支气管痉挛等不良反应。β阻滞剂禁用于病态窦房结综合征、二或三度房室传导阻滞、哮喘的患者，慎用于运动员、外周血管病、代谢综合征或糖代谢异常的患者。■β阻滞剂防治心脑血管疾病的临床疗效存在异质性：阿替洛尔的临床疗效较差；美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛在高血压、冠心病及心力衰竭患者中的临床效益在多项随机对照试验中均已得到证实；阿罗洛尔的降压疗效和安全性也有较多研究证据支持。■β阻滞剂临床应用的其他重要关注点：①高度选择性β１阻滞剂用于无哮喘慢阻肺患者是安全的；②对因冠心病、心力衰竭、有症状心律失常或高血压等正在使用β阻滞剂的围术期患者，突然撤药会增加风险，应继续使用β阻滞剂；③拉贝洛尔是妊娠期高血压的推荐药物；④β阻滞剂是主动脉夹层患者首选的降压药物，应尽快将血压和心率控制在患者能耐受的目标水平。 REF施仲伟,冯颖青,王增武,姜一农,刘蔚,陈晓平,程文立,王浩,范利,王鸿懿,严晓伟,卢永昕,陈源源,谢良地,卢新政,牟建军,李南方,林金秀,初少莉,郭艺芳,李勇,张宇清,孙英贤,陶军,杨新春,李建平,高平进,祝之明,赵洛沙,吴海英,张丽,孙宁玲,刘力生,吴兆苏,王继光,黄峻,霍勇,赵连友.β受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识[J].中华高血压杂志,2019,27(06):516-524.
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文章标题：β受体阻滞剂在高血压中的应用（2019共识）发布于2023-05-26 12:38:07
