真武汤方证、病机解析

真武汤的证候表现可由四部分组成。其一，少阴阳气虚衰情况。症状以畏寒肢冷、水肿、心悸、腹痛、小便短少、尿频、腰膝酸软常见。其二，水气泛滥情况。以咳嗽气喘、眩晕、耳鸣耳聋、眼球震颤常见。其三，全身症状表现。以神疲乏力、恶心呕吐、纳差便溏、胸闷气短、面色苍白或少华常见。其四，舌脉表现。以舌淡或暗淡，苔白腻或白滑，脉沉迟或沉细无力常见。（胡雨,曹魏敏,王惠君. 真武汤方证临床文献研究[J]. 湖南中医杂志,2013,07:154-156.）

《伤寒论》真武汤证的主要病机为肾阳亏虚，化津无力，水饮内停；主治少阴病，身瞤动、振振欲擗地、四肢沉重疼痛为主要症候表现，发热、心下悸、头眩、腹痛、小便不利、自下利以及咳、小便利、下利、呕为次要症候表现。真武汤方用附子温壮肾阳，使水有所主；白术补气健脾，使水有所制；茯苓利水，生姜散水，使水有所出；白芍益阴和阳，敛阴缓急。（刘华东,张卫华,张莉,黄仕文,樊巧玲. 《伤寒论》真武汤方证探析[J]. 山西中医学院学报,2012,03:1-2.）

《伤寒论》所载真武汤主证共2处，一是《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之” 。本条是太阳病过汗，汗出过多损伤了阳气，失却 “精则养神，柔则养筋”的功能，故出现头眩，身瞤动，振振欲擗地；其里阳虽虚，然表邪未去，故仲景谓 “仍”发热；其心悸一证，既有阳虚失于鼓动，又提示肾阳虚后，以至不能镇水气，使水气凌心所致，但毕竟阳虚轻，病程短，只是无形之水气凌心，尚不至于有形之水饮泛滥。二是《伤寒论》第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之”。本条的真武汤证，则是由于病程较长，阳气久虚，水饮停滞所致。外则留滞于皮肤肌肉筋脉，致其失于温煦，经气不畅，而见四肢沉重疼痛；内则阳虚寒滞，脏腑失温，故一腹皆痛；且水饮上干肺气而咳，中伤胃气而呕，停滞下焦则下利、小便不利并见。可见其表里内外，上中下三焦皆受其害。2条真武汤证自是不同，然而在治疗时，仲景用同一方剂，其在第82条真武汤证是过汗伤阳，阳气易伤而难复，水湿易停而难消，在肾阳损伤之初，即早补阳气，杜绝水患，犹未雨绸缪，防患于未然之意。若以真武汤重在 “治水”言，则第82条所列病证用真武汤是为“防汛”，第316条所列病证用真武汤则是“抗涝”。（侯兆辉,侯志敏.《伤寒论》真武汤方证浅析[J].中国中医急症,2010,19(03):487.） 

选用真武汤治疗慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾衰竭、肾病综合征等以水肿、腰困或腰痛、小便不利、舌质淡、苔薄白为辨治要点。选用真武汤治疗心源性水肿、心力衰竭、肺源性心脏病、风湿性心脏病、心律失常等以心悸、水肿、舌质淡、苔薄白为辨治要点。选用真武汤治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等以咳喘、水肿、舌质淡、苔薄白为辨治要点。（王付.真武汤方证的探索与实践[J].中医药通报,2016,15(04):8-10.）

整理丨菟丝子

校对丨王德福

图片丨敏哥

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