用栀子甘草豉汤治疗定时发作的脐上蠕动伴凌晨大汗

刘×，男，70岁，内蒙古人， 2018年6月7日初诊。

主诉：膈下脘上剑突处蠕动伴大汗1年。

现病史：患者1年前无明显诱因出现膈下、脘上剑突处蠕动，于饭后半小时出现。同时伴有凌晨4-5点胸前、膈、脘处突然大汗，汗出如洗。于多处就诊无效。

患者体胖，身高168cm，体重78kg，面色褐红。剑突处蠕动伴凌晨出汗，全身困倦，晨起、饭后昏昏欲睡，手心发红，午后更重，易急躁，但“上火”时服用牛黄清胃丸等小腹冰凉不适，近半月口微苦。小便赤红疼痛，大便日一次，前干后稀。近4日大便干结。平素性格内向，爱生气，喜肉食。腹诊：膨满浊实。舌红，苔白浊腻满布，脉浮弦缓。

诊断：阳明病。

病机：胸膈郁热，大肠燥结。

治则：宣郁透热，清泻阳明及导下大肠积热。

处方：《伤寒论》栀子甘草豉汤加味。藿香叶15g（后下），佩兰叶15g（后下），苦杏仁12g，炒栀子15g，淡豆豉15g（后下），生枳实15g，川厚朴15g，生大黄10g（后下），生甘草10g，荷叶15g（后下），2剂。水煎两次。头煎煮45分钟，二煎煮35分钟，分早晚两次服用。忌辛辣、油腻、甜食。

6月9日二诊：患者诉6月7日当晚10点服完头煎药，次日6月8日6点30服完二煎，早上5：30am及上午10am排便2次，量中等，排便前先有里急后重感，后排便，排便后里急后重感消失。6月8日晚及6月9日服药第2剂，6月9日晨排便一次，里急后重感已无，排便正常，同时2剂药后脘腹满胀减轻1/3，身困重感减轻。膈脘蠕动感、凌晨汗出如故，口微粘。舌体大，舌嫩苔白腻滑，脉弦滑。方药调整如下：炒栀子12g，淡豆豉12g（后下），生甘草12g，枳实12g，厚朴12g，连翘15g，炒莱菔子18g，5剂。煎服法同前。

6月15日三诊：患者诉6月9日及6月10日连服两剂后剑突处蠕动次数减少，幅度减低，排便正常，腹部胀满、凌晨汗出如故，继服3剂，剑突处蠕动继续减少，全身困倦感减轻，凌晨汗出改善，排便正常，舌齿痕消失。

按语：患者形体肥胖，平素嗜食肥腻，属于痰湿体质，痰湿日久化热，上蒸胸膈，同时性格内向，爱生闷气，属于肝郁体质，肝气郁于膈，热、郁二者停留胸膈，故见胸膈蠕动、汗出，故一诊治疗以栀子甘草豉汤宣透郁热，导下胃肠积滞。2剂药后患者便畅，故去大黄，但脘胀仍在，故加用莱菔子。

• 《伤寒论》第76条：“若少气者，栀子甘草豉汤主之。”栀子甘草豉汤专为栀子豉汤证兼见少气者而设。火热为阳邪，最易耗气伤津。邪热郁于胸膈，则可耗气伤津，故吕震名亦谓本证之少气乃“津液被夺”所致。（REF:乔利军,张新春,黄燕.《伤寒论》栀子汤类方方证探析[J].新中医,2017,49(06):160-162.）

• “若少气者，栀子甘草豉汤主之”(76条)。即栀子豉汤加甘草而成，如栀子(擘)十四个(14g)，香豉(绵裹)四合(10g)，甘草(炙)二两(6g)。辨清栀子豉汤作为基础方而衍生为栀子甘草豉汤之间的方证关系是郁热挟少气，研究栀子甘草豉汤方证关系的重点是乏力，分析栀子甘草豉汤中栀子与甘草之间的清热与益气之间的用量调配关系。（REF:王付.栀子豉汤方证及衍生方的思考[J].中医杂志,2015,56(07):626-627.）

作者丨元元的缘

编辑丨菟丝子

图片丨蔓