大小柴胡汤的异同及临床运用

柴胡汤分大小, 是东汉名医张仲景在《伤寒论》中肇始的。两方中的柴胡、半夏、黄芩、生姜、大枣等五味药是相同的。此外, 大柴胡汤中配用了大黄、枳实、芍药以荡实通便、通行气血。而小柴胡汤则伍以人参、甘草, 取其补气益脾。此两方虽同以柴胡名方，但从药物的具体组成分析, 其间有虚实之分。故前人有认为两方的治疗对象, 虽同为少阳之证, 但有经、腑之分。盖以“ 经者径也“ , 是分布在全身，用以区分病证的界线。而腑则是”府库” 的意思。府库虽然是存放物品的所在, 但必须是有纳有出, 传而不藏。经过反复思考, 认为小柴胡汤用参、草，重在扶正，或为扶正以祛邪，而大柴胡汤中的枳实、大黄，则重在祛邪，或为祛邪以扶正。两方用在病证上有明显的正虚或邪实的界限，是必须区分的。但病在虚实不明，且显有阴阳逆乱，寒热交争的“ 少阳证” 时，用柴胡汤则不必强分其大小，而直接以柴胡、半夏、黄芩等三味药作为基础方药而随证进行加味（方中生姜、大枣如无必要，包括大、小柴胡汤，均不选用此二味药，因生姜温胃，大枣补脾。如脾胃未病，则不必兴无用之师）。用以治疗外感热病和内伤杂病中的多种疾病，收到不少可喜的疗效。

笔者治疗顽固失眠、心烦、梦扰、头痛、甚至狂癫等证，一般即认为是少阳胆经热证，引动神魂不安。无论西医诊为神经官能症、或精神分裂证，治疗时基本以柴胡汤加减治之。意在清降胆热，宁神安寐， 其常用方药如下：柴胡1 0 g、黄芩12g、制半夏1 2g、青皮1 0 g ( 大便不实者用陈皮) , 枳壳1 0 g、竹茹12 g、龙胆草1 0 g、栀子1 0 g、制南星6g、珍珠母3 0 g ( 先煎)、礞石3 0 g( 先煎)、夜交藤30 g、合欢皮1 5g（按此方中的青皮、枳壳是行气除火之用, 因本病多由七情动肝、气郁化火所致, 龙胆草、栀子泄热燥湿, 以避免火邪蒸湿生痰, 礞石、珍珠母、南星镇定除痰，夜交藤、合欢皮和合阴阳以助寐。精神分裂证幻觉明显或癫痴狂躁者, 即加用礞石滚痰丸每次1 0 g，重证可加至30 g , 每日上午服一次, 效果亦相当满意。

REF:印会河.论大、小柴胡汤[J].广东医学,1982(09):26-28+25.

小柴胡汤主治伤寒中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或心下悸，小便不利，身有微热，或咳，颈下强，胁下满或硬痛，干呕不能食，口苦，咽干，目眩，热入血室……等等，症状表现不一而足，临床应用并不简单。况且《伤寒论》明示：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，这样反而使得小柴胡汤的临证运用更费思量。

以笔者经验来看，不妨可以将小柴胡汤的适应证归纳为如下几类：（1）感冒、流行性感冒类发热性疾病；（2）长期低热或休作有时的发热恶寒以及比较特殊的热入血室证；（3）肝、胆、胃、胰等消化系统疾病而有少阳证者；（4）凡足厥阴肝经、足少阳胆经以及手少阳三焦经所循行部位的一些疾病而有小柴胡汤证表现者。

小柴胡汤的临床运用十分复杂，诚如明·许宏《金镜内台方议》所云：“且此七味之功能，至为感应。能解表里之邪，能退阳经之热，上通天庭，下彻地户。此非智谋之士，其孰能变化而通机乎。”

大、小柴胡汤的适应证均有往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕以及黄疸；均可治疗胆囊炎、胆石症、慢性胃炎以及肝病。所不同的是，小柴胡汤功能和解少阳，主治少阳证或少阳兼太阳证；证见默默不欲饮食、口苦、咽干、目眩、舌苔薄白、脉弦等；尤其擅长治疗发热、寒热往来及热入血室的疾病。大柴胡汤功能和解少阳，内泻热结，主治少阳阳明合病；证见心下痞鞭或满痛、大便不解或下利、舌苔黄、脉弦数有力等；尤其擅长治疗胆囊炎胆石症、胰腺炎、阑尾炎等急腹症。临床运用两方需知异同区别。

REF:蒋健.大、小柴胡汤临床运用验案辨析[J].江苏中医药,2010,42(07):38-40.