外台茯苓饮方证分析

外台茯苓饮组成：茯苓、人参、白术各三两，枳实二两，橘皮二两半，生姜四两。本方载于《金匮要略·痰饮咳嗽病》附方：“外台茯苓饮治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。”条文论述了外台茯苓饮证的病机、临床特征及其方的功效。冯教授认为，“心胸”是指胃；“气满”是指胸满、心下痞或腹胀；“不能食”有两层含义，即食欲不振，或畏惧进食诱发或加重呕吐、气满而不敢进食或多进食。依据条文，胃虚停饮为本证病机；呕吐、气满、不能食为本证特征；健胃利饮为本方功效。

然而，条文对其方证的表述并不完整，应加以充实和完善。从药物组成而言，本方涵盖枳术汤、橘枳姜汤与橘皮汤，则该三方的方证特征亦归本证所有。《金匮要略·水气病》第30条：“心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”《金匮要略·胸痹心痛短气病》第6条：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”《金匮要略·呕吐哕下利病》第22条：“干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。”因此，本证尚见心下坚满、胸闷、短气、干呕、呃逆、手足厥冷等临床表现。从病机角度来讲，本证除胃虚停饮外，还存在气郁、气逆及饮逆等因素。由病机又可引申、扩展出本证的部分特征。胃虚，可见进食后胃脘不适、神疲乏力等症状。胃中停饮，体检及辅助检查可见胃振水音、胃镜下胃内水液潴留等。水饮上犯、下注，则见头晕、头痛、晕车、清涕、心悸、水肿、大便稀溏、小便不利、白带清稀量多等。气逆、饮逆，可见恶心、嗳气、反酸等。从药物作用分析，方中茯苓、白术温中健胃、利水祛饮；人参健胃除痞；枳实行气除满并止痛；陈皮理气，又同生姜一道降逆化饮。诸药相配，全方共奏健胃利饮、行气降逆之功。

Ref：丁红平.冯世纶应用外台茯苓饮临床经验[J].山东中医杂志,2016,11:981-982.

方药组成

      外台茯苓饮出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》附方，条文曰：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。消痰气，令能食。”方药组成为：茯苓、人参、白术各三两，枳实二两，橘皮二两半，生姜四两。六经辨证来看，外台茯苓饮属于太阴病。太阴病病机为里虚寒，机体功能下降而水液代谢敷布失常，停聚于心胸中而成痰饮水湿，阻碍胸中气机，影响肺气宣降，而表现为咳痰喘等呼吸系统常见症状。痰饮水湿与呼吸系统咳痰喘等主症密切相关，外台茯苓饮在呼吸系统咳痰喘治疗中也多有应用。

主治病证

外台茯苓饮主治病证应以太阴病里有水饮、水气郁结为主。症状表现为胃脘胀满不适，胸闷气短，咳痰喘等。正如条文中所谓“心胸间虚，气满不能食”，病因在于“心胸中有停痰宿水”，所以治法为“消痰气”，条文虽然简约，但病因、病机、治法一应俱全，值得细细体会。太阴病本质为里虚寒证，治疗当温中为主。正如《伤寒论》277 条曰：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”从外台茯苓饮方药分析来看，参术苓健脾利湿，为四君子汤义；枳实、橘皮行气运脾，生姜辛温开胃健脾，符合“当温之”的治法。方中含有异功散方义，在健脾的基础上注重脾胃气机的流通，生姜、陈皮、枳实行气开郁，调达脾胃气机。

方药治法

外台茯苓饮可拆方分为两组，一者参术苓为主，一者以橘枳姜为主。其中参术苓，是最常用温中补虚的药物，加入甘草即为后世名方四君子汤。而橘枳姜亦是仲景常用药物。方中含有如《金匮要略》的枳术汤、橘皮汤、橘枳姜汤等方。

枳实、白术合用为枳术汤，出自《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”方中枳实七枚，白术二两。枳实除结去满，白术补虚逐饮利水，治水气互结盘踞心下，心下坚满者。橘皮、枳实、生姜合用为橘枳姜汤，出自《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”方药：橘皮一斤，枳实三两，生姜半斤。橘枳姜汤温中行气化饮，故治疗水饮内停所致的胸痹、气塞、短气等。

痰饮水湿的产生归于太阴里虚寒，脾胃虚弱则水饮代谢失常，久之则水饮停蓄。后世“肺为储痰之器，脾为生痰之源”，即是此意。故仲景有曰：“病痰饮者当以温药和之。”此说法体现了痰饮水湿本为阴证，故当温药和之，以小半夏加茯苓汤、苓桂术甘汤等为代表方。张元素将枳术汤易汤为丸，李东垣更多有发挥，在《内外伤辨惑论》中有橘皮枳术丸等，其方后注曰：“夫内伤用药之大法，所贵服之强人胃气……此能用食药者也。此药久久益胃气，令人不复致伤也。”临床治疗痰饮水湿证，需要标本兼治，肺脾同调。既要祛除痰饮水湿的有形之邪，还要恢复人体机能，杜绝其产生的内环境，达到标本兼治的治疗目的。所以，外台茯苓饮在参术苓健运基础上，橘枳姜行气祛饮，合用则攻补兼施，较单纯温中健脾或攻逐水饮更符合治疗实际。

临床应用要点

本方中陈皮药量适当偏大。因太阴病里虚寒为痰饮水湿生成的病理基础，因此祛除水饮需以温中运化，恢复机体功能为主，这也是后世祛湿多以调脾为核心缘故。陈皮性味温和，兼以行气除满，故而在橘枳姜汤中用量最重为一斤。所以，外台茯苓饮中，经方名家冯世纶教授强调橘皮量可适当增大，临床常用 15~30 克而疗效明显。

Ref：马家驹.中国中医药报，2017 年3月9日第004版.

整理：蔓