驳“凡十一藏，皆取决于胆“

众所周知：人遇事要有“胆量”。胆气疏泄在中医学不单指协助消化而言，更重妻的是指人的胆量和胆识。古人认为：胆在人体思维意识精神活动的范畴里，起了非常重要的作用，于是才有“凡十一藏，皆取决于胆”(《素问·六节藏象论》)之说，张景岳、李东垣等少数医家并对此作过解释。然而，综观同一部《内经》又有“心为五脏六腑之大主，精神之所舍。”(《灵枢·邪客篇》)的记载，两种论点自相矛盾，是非问题谁来评说?苦至目前使用的《内经选读》、《中医学基础》等教科书，对这一千古“悬案”也没有加以裁决。笔者对此百思不解，为了寻求弄清问题的途径冒昧提出点滴管见，借以抛砖引玉。

外来的刺激因素可以影响到内脏的功能，但由于胆量的壮怯，其感受就不相同。胆气雄壮者，五脏六腑之气也因之壮盛，邪气无从侵犯，故情志不易恐惧，即所谓“气以胆壮，邪不可干”，“勇敢气行则已，怯者著而为病”；胆气虚怯者，气血运行紊乱，其气必虚，久之必积成疾，这说明了胆量的壮怯与疾病有其密切关系。正如李东垣所说：“胆者，少阳春生之气，春气升则万物化安，故胆气春升。”因为气机的调畅，关系到升降出入的正常运动，没有气机的升降出入，便没有人的生命活动。所以强调“气机调畅“，这一方面是对的。然而，从另一方面来说，胆汁来源于肝，受肝之余气而成；肝胆相表里，当两者相互结合，相互为用时，如在肝气疏泄，胆气壮盛，气机调畅的前提下，人才能正气充沛，心旷神怡，从而达到抗病的目的。笔者认为：在调畅气机方面，肝比胆更为突出。又因”肺主气”，“脾气升胃气降”，“肾主纳气”等气机升降功能同样重要，因而将胆摆在十一脏之首，显然是不符合逻辑的。

此外，《素问·灵兰秘典论》指出：“心者君主之官，神明出焉。”以五脏为中心，心为主导，这是中医学一贯的观点，换句话说：“人的一切精神意识和生理功能活动，都得靠‘心藏神’的功能来体现，所谓‘主明则下安，主不明则十二官危’，即是此意。”再以肝胆同主疏泄来观，其情志活动，同样隶属于“神”。由此显而易见，“凡十一藏，皆取决于胆”这句话，就更难立论了。李时珍说：“脑为元神之府”。从现代医学来看，“心藏神”，包括了大脑皮层的高级神经活动，因此笔者主张应该确立“心为五藏六府之大主”的观点才完全符合科学，建议在今后《内经选读》再版时，对“六节藏象论”节选部分，应删除这句话，以便澄清是非。

Ref：虔素.“凡十一藏，皆取决于胆”浅识[J].福建中医药，1982(05)：60.

“凡十一脏取决于胆”，语出《素问·六节藏象论》……否定者多从校勘上考证，认为此句属于衍文，没有价值；而肯定者虽认为其正确，但解释却很不一致，如李杲谓：“胆者，少阳春生之气，春气升则万物安。故胆气春升，则余脏从之，所以十一脏皆取决于胆”。张景岳说：“胆……能通达阴阳，而十一脏皆取乎此也”。张志聪云：“胆主甲子，为五运六气之首，胆气升，则十一脏之气皆升，故取决于胆也”。

笔者以为，上述解释均欠正确，实不可取。纵观《素问·六节藏象论 》，通篇宗旨乃是从人与天地的关系上去探讨发病学的原理。该篇首论天度，继述脏象，以明人与天地相应之理；尾谓“凡十一脏取决于胆也”。这里的“凡十一脏”泛指脏腑及其功能活动，“取决于”则含强调之意；指在特定条件下胆与“十一脏”的关系。人的情志活动，即七情(喜怒忧思悲恐惊)是人对外界环境刺激的反应。适度的情志变化是正常适应的结果，而过度的情志变化则会引起脏腑机能的素乱，如暴怒伤肝、过喜伤心、忧思伤脾、过悲伤肺、大恐伤肾。“取决于”强调了情志上的巨大刺激可以致病和胆在这种特定情况下的重要防御机能。把“胆者，中正之官，决断出焉”，与人之“勇怯”有关的“奇恒之腑”联系起来看，便知胆之决断功能就集中表现在精神情志上，也就是说，胆在缓冲、减低乃至消除外界不良的精神刺激，以维持机体内环境的稳定性，确保脏器之间协调平衡和气血的正常运行上起决定性的作用。从这个意义上说“凡十一脏取决于胆也”。

近代发病学研究证明：人体内环境的稳定性(即自稳态)是建立在与周围环境相适应的基础上，此即天人相应。心理性痛苦应激物是一种致病因素，同样的精神刺激作用于胆气虚实各异(应激能力不等)的人，便会出现不同后果，充分说明胆主决断脏腑精神刺激的作用。

总之，我们既不能以“取决于”三字便无限制地把胆提到十一脏的主宰地位上，亦不能以种种考证而否定之。究其临床意义实在于将胆的生理功能集中概括为对神志活动的自我调节能力方面。据此可知，“凡十一脏取决于胆”有着十分重要的研究价值与指导意义，确有深究之必要。

Ref：陈树珍.“取决于胆”刍议[J].陕西中医，1988(02)：49.

整理丨德福中医