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导言：今天分享中国中医科学院广安门医院何庆勇教授治疗严重失眠的精彩医案，以及多年来何教授运用黄连阿胶汤、酸枣仁汤的临床体会与心得。
图*中国中医科学院广安门医院何庆勇教授
何教授认为运用国医经方，关键是要着眼于国医经方的经典原文，明方证，尽量用原方原量，如黄连阿胶汤中的鸡子黄不可缺少，并且不能用溏心鸡蛋代替，否则无效或疗效锐减。
酸枣仁汤中的酸枣仁，医圣张仲景用的是2升（224ｇ），所以运用酸枣仁汤治疗失眠时，酸枣仁一定要大剂量（90ｇ、112ｇ或224ｇ），否则疗效锐减。
坚持用张仲景国医经方的原方原量，常常会效如桴鼓。
黄连阿胶汤治愈失眠12年案
某女，66岁
初诊日期：2013年9月24日。
主诉：严重失眠12年，加重8年。
现病史：患者于2001年因与丈夫吵架极度生气后出现入睡困难，当时能睡5～6ｈ，容易醒，常做噩梦，曾间断服用酸仁安神液等药物治疗，睡眠稍改善。
2002年又与丈夫吵架后出现失眠加重，彻夜不能入睡，伴头晕，就诊于首都医科大学宣武医院，给予舒乐安定片1ｍｇ（1片）或佐匹克隆片7.5ｍｇ（1片），能睡4ｈ，容易醒，噩梦连连。
2005年生气后出现失眠加重，服用舒乐安定片1ｍｇ或佐匹克隆7.5ｍｇ仍彻夜不能入睡，严重时服用舒乐安定4ｍｇ（4片），仍不能入睡。
就诊于首都医科大学宣武医院，诊断为严重失眠、抑郁症，给予晚上服用氯硝西泮片2ｍｇ（1片），并给予黛力新10.5ｍｇ，早晚各1次（共2片）或百忧解分散片20ｍｇ（1片）晚上服用，夜间能睡3～4ｈ，仍容易醒，夜间噩梦连连。
近8年来患者一直服用氯硝西泮片2ｍｇ（晚上服用）、黛力新10.5ｍｇ，早晚各1次，并曾间断服用某民间验方，仍每晚只能睡约3ｈ，痛苦不堪。
刻下症：严重失眠，现口服氯硝西泮2ｍｇ可睡3ｈ，夜间多梦，噩梦连连，不服用药物则彻夜不眠。
气短，喜长出气，心中烦，夜间加重，口干，无口苦，纳可，大便正常，1～2次／ｄ，成形。
查体：体形中等，舌质红，光亮，无苔、布满横裂纹，脉弦细。
诊断：
西医诊断：1）严重失眠，2）抑郁症。
治疗：嘱患者停氯硝西泮片、黛力新，只服用中药汤药治疗。
治则：滋阴降火，交通心肾。
方用黄连阿胶汤：黄连18ｇ，黄芩12ｇ，阿胶珠18ｇ，白芍18ｇ，鸡子黄二枚
水煎服，1剂／ｄ，分2次晚饭前及睡觉前2ｈ各服用1次。
二诊：
患者诉服用中药汤剂1剂后睡眠明显好转，当晚未服用氯硝西泮、黛力新，睡眠时间为约7ｈ，中间醒2次，但均能很快又入睡，无多梦，气短、喜长出气缓解90％，心中烦已愈，口干好转50％，纳可，二便调。
继续服用1剂，患者夜间能睡眠8～9ｈ，无梦，醒后精神佳，诸症消失，较前判若两人。
按语：
本案患者严重失眠12年，服用黄连阿胶汤原方，1剂好转大半，2剂痊。可见运用国医经方可以达到“一剂知，二剂已”的神奇效果。
《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》说：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。黄连阿胶汤方：黄连四两，黄芩二两，芍药二两，鸡子黄二枚，阿胶三两。上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。”
何教授临床体会到运用黄连阿胶汤的要点有二：
一是方中的鸡子黄不可缺，缺少鸡子黄的黄连阿胶汤治疗失眠多无效，方中的鸡子黄也不能像某些学者所说的用溏心鸡蛋代替，若用溏心鸡蛋代替，疗效会锐减，这一点作者在临床上曾反复验证过！作者在临床上用鸡子黄的经验的是：让患者将汤药放至小冷，先将鸡蛋敲破一小口，流出蛋清，自然就只剩下鸡蛋黄，然后将鸡子黄放入汤药中，搅拌后服用。
二是要明确黄连阿胶汤的方证，作者临床体会到黄连阿胶汤的方证是：心中烦，失眠。
本案患者症见严重失眠，心中烦，夜间加重，口干，舌质红，光亮，无苔、布满横裂纹，脉弦细。符合黄连阿胶汤的方证，故用之以滋阴降火，交通心肾。
重剂酸枣仁汤治愈失眠2年案
某女，53岁
初诊日期：2013年9月10日。
主诉：失眠2年，加重伴持续头晕5ｄ。
现病史：患者于2年前因住处附近大型机器声吵闹开始出现失眠，易醒，每晚能睡1～2h，醒后难以入睡。曾经反复在我院睡眠科、心理科就诊，服用中药汤剂治疗，未见明显效果。
半个月之后患者搬家至新住地后即使夜间无声音吵闹仍失眠，每晚能睡3～4ｈ，夜间时有憋醒，伴头晕、心悸，醒后就再也不能入睡。
近5ｄ出现失眠加重，入睡困难，持续头晕，遂就诊于我处。
刻下症：失眠，每晚能睡2～4ｈ，每每于凌晨1～2点醒来，就无法再次入睡，伴头晕、心悸、憋气、胸闷。
颈背部发紧，左肩背部疼痛不适，局部有汗，头晕严重时持续一整天，伴恶心，纳差，食后有腹胀感，偶有反酸烧心，呃逆，大便1～2次／ｄ，不成形。小便可。
查体：体形中等，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。
辅助检查：
心脏超声：二尖瓣脱垂综合征，左室增大，二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），左室舒张功能减低（2013年9月11日）。
冠脉ＣＴＡ：左冠前降支远段浅肌桥－壁冠状动脉形成，余冠状动脉未见显著异常。
颈椎ＣＴ：颈椎序列可，曲度变直，Ｃ5／6椎间隙狭窄，关节面硬化，椎间盘向后突出，未见椎管狭窄，多发椎体边缘骨质增生。
提示：颈椎退行性变，1）Ｃ5／6椎间盘退行性变，椎间盘突出；2）颈椎骨质增生。
24ｈ动态心电图：
1）窦性心律；
2）偶发房早，可见成对、联律、房速；
3）多源室性早搏，可见联律，成对；
4）Ｔ波改变（2013年9月17日）。
诊断：
中医：不寐，肝血不足，虚热内扰，血不养心证。
西医：1）严重失眠，2）冠脉肌桥，3）二尖瓣脱垂综合征，心律失常，偶发房性早搏，偶发室性早搏，4）颈椎病，颈椎间盘突出症。
治疗：
治则：养血安神，清热除烦。
方用酸枣仁汤合泽泻汤：酸枣仁120ｇ，川芎15ｇ，知母18ｇ，茯苓18ｇ，炙甘草30ｇ，泽泻38ｇ，炒白术15ｇ
水煎服，1剂／ｄ，分2次早晚服用，7剂。
二诊：
患者诉失眠改善，现能睡约5ｈ，近3ｄ来仅1次出现凌晨1～2点醒来，伴头晕、心悸、憋气，但较前好转大半，然后大约0.5ｈ后又入睡。
仍颈背部发紧，左肩背部疼痛不适，局部有汗。
方用酸枣仁汤合泽泻汤合桂枝加葛根汤：酸枣仁224ｇ，川芎15ｇ，知母18ｇ，茯苓18ｇ，炙甘草30ｇ，桂枝12ｇ，白芍12ｇ，生姜12ｇ，大枣20ｇ，葛根60ｇ，泽泻38ｇ，炒白术15ｇ
水煎服，1剂／ｄ，晚饭前及睡前2ｈ各服用1次，7剂。
患者诉服药1剂后当晚从大约9～10时开始入睡，到第2ｄ早上5时才醒，睡眠达7～8ｈ，患者诉这一晚是近2年来睡得最好的一晚，醒后精神好，头晕好转90％。
继续服用原方3剂，患者失眠、头晕、心悸均愈，现能睡约8ｈ，精神佳。
按语：
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。
酸枣仁汤方：酸枣仁二升，甘草一两，知母二两，茯苓二两，川芎二两。上五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。”
酸枣仁汤是医圣张仲景为肝血不足，虚热内扰，血不养心证而设。
中医理论认为“心藏神”“肝藏魂”，失眠与心肝二脏关系最为密切。“肝主藏血”，血虚生内热，虚热内扰，加之血虚不能养心，则神魂不宁，所以心烦不得眠。
何教授临床体会到酸枣仁汤的使用关键有二点：
一是酸枣仁的用量，至少应该用60ｇ，作者一般用90～112ｇ，最多用224ｇ。《伤寒论》中酸枣仁汤原方用酸枣仁是二升，据学者考证，酸枣仁一升是112ｇ，所以张仲景《伤寒论》原方中酸枣仁的用量是224ｇ。
何教授在本案中只是用了医圣张仲景酸枣仁的半量（一诊时用112ｇ）和原量（二诊时用224ｇ）。
酸枣仁是2002年《卫生部关于进一步规范保健食品原料管理的通知》中规定的既是食品又是药品的中药，所以可以放心大剂量使用。
二是酸枣仁汤的服药方法，作者的临床经验是中药汤剂1剂／ｄ，分2次服用，让患者晚饭前服用1次，睡前2ｈ服用1次，切不可早晚服用。
《伤寒论·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。泽泻汤方：泽泻五两，白术二两，上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。”
何教授临床体会到泽泻汤的方证是：舌体肥大异常，头晕或头重，头晕与体位无关，大便素溏，苔水滑或白腻，脉弦沉。
本案患者的一个典型症状是头晕，头晕严重时持续一整天，伴恶心，纳差，食后有腹胀感，偶有反酸烧心，呃逆，大便1～2次／ｄ，不成形。
辨证当属脾虚水泛，蒙蔽清阳，符合泽泻汤的方证，故用之以利水健脾。
此外，本案患者还症见颈背部发紧，左肩背部疼痛不适，局部有汗。
这与《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”描述基本相似，故采用桂枝加葛根汤以调和营卫，解肌祛风，升津舒经。
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