胸闷治疗系列（三）茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤

《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证治第九》：胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。

茯苓杏仁甘草汤，宣肺利水，病位在肺，为水饮在肺，橘枳姜汤，化痰和胃，降逆消痞，病位在胃，为痰饮在胃。

王三虎教授讲述的医案：

刘女士，55岁，陕西蒲城人。自述哮喘3 年，遍求中西医无效。2010年5月初，托亲戚到我家求治。其人形体偏瘦，精神如常，述说病情经过细致入微、滔滔不绝，我耐着性子听了后说，“你只觉短气，怎么就成哮喘了呢？你只让人家教授给你平喘药，难怪无效”。摸其脉弦，观其苔薄，乃大声说，“王欢赶紧把这个病案记下来”。这是短气病，《金匮要略》专门讲了胸痹心痛短气病，这几个病是并列的，有鉴别诊断意义。张仲景用了两个方剂，但在临床上一下定不了是以上焦肺气失于敷布，还是中焦气机不利、痰饮微停，乃中上二焦同治，方用茯苓杏仁甘草汤和橘枳姜汤合方：茯苓20克，杏仁15克，炙甘草6克，橘皮12 克，枳实12克，生姜12克。6剂，每日1剂，水煎服。6月初，患者专程到我家，我急切地问，你吃了药咋样？她说，6副药吃完就好了。你看，一点事没有。我反问，病已痊愈，找我何干? 她说以前买的贵重止喘药咋处理？我笑谓，不是我让买的。·

在这以后我以这种方法治疗了好几例患者。如：黎先生，男性，53岁，广西柳州人，2014年5月17日初诊。自述二十余年来反复发作性短气不足以息，胸闷异常，神疲乏力，必须躺下休息一天才如平常。初时两月发一次，而后愈发频繁，至今年 5天发作一次。曾行心电图、动态心电图、心脏彩超等检查，均未见有何异常。服炙甘草汤、生脉散等不见效，大剂量的“四逆汤”有副反应，继而又服了瓜蒌薤白半夏汤，均无效验。其妻建议找我另辟蹊径。据症诊为短气病。证属肺气闭郁，稍有微饮，以上中焦同治为法，方用茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤：茯苓30克，杏仁 12 克，炙甘草6克，橘红15克，炒枳实15克，生姜15克。5剂，水冲服，日 1剂。第二次来诉仍有发作一次，但症状减轻，当时正在看电视，仍可坚持看完节目，不必躺下休息，约2小时后稍缓解，原方加旋覆花12克，茜草12克，苏木12克，龙血竭 6克。第三次来时加水9克。至第六次诊诉已 8日未发。再连续服药月余，至今未见复发。

何庆勇教授的三个医案

李某，女，62岁，初诊日期：2016年2月22日。

主诉：反复胸闷憋气，胸中气塞，咽部发紧4个月，加重1周。

现病史：患者4个月前出现胸闷、憋气，平均 3~5天发作1次，每次发作服用速效救心丸即可缓解。

近1周发作次数增加，每天均有发作。遂到我处就诊。

刻下症：反复发作胸闷憋气，胸中气塞，咽部发紧。头晕，头发蒙，气短，喜长出气。全身怕热，肚脐以上怕热，脐下怕冷。动则头晕，头重脚轻。纳少，时有恶心，眠可。大便1日 1~2 次,成形，夜尿1次。

查体：形体中等，面色红，舌淡红，有液线，苔黄厚腻，脉滑。血压：160/86mmHg。

方证辨证

笔者临床体会到茯苓杏仁甘草汤的方证为：胸痹之短气、气塞，短气重于气塞，小便不利，舌苔白厚。本案患者反复发作胸闷憋气，胸中气塞，咽部发紧，且有纳少，时有恶心，舌淡红，有液线，苔黄厚腻，脉滑。符合茯苓杏仁甘草汤的方证。

笔者临床体会到天麻钩藤饮的方证是：头晕，头重(头胀痛)脚轻(下肢无力)，头热足凉，失眠，本案患者面红，肚脐以上怕热，脐下怕冷，头晕，头重脚轻。符合天麻钩藤饮的方证。

诊断：胸痹 茯苓杏仁甘草汤证天麻钩藤饮证

治疗：方用茯苓杏仁甘草汤合天麻钩藤饮。

茯苓36g，杏仁12g，生甘草12g，天麻60g

钩藤20g ，石决明12g，栀子12g，黄芩12g

牛膝12g，桑寄生12g，杜仲12g，夜交藤12g，

益母草 12g

7剂，水煎服，日1剂，分早、晚2次饭后半小时温服。

二诊：患者诉“服药后管用”。胸闷、憋气、胸中气塞好转40%，气短、喜长出气好转，头发蒙减轻，头晕稍有减轻。上方天麻改头90g，继续服用1周。

三诊：患者诉“汤药很管用！”胸闷、憋气、胸中气塞、咽部发紧均已痊愈，均 1周未发作。头晕、头发蒙近3天未发作。气短、喜长出气好转80%。上半身怕热，下半身怕冷减轻70%。

纵观茯苓杏仁甘草汤和橘枳姜汤组成，茯苓杏仁甘草汤以茯苓、杏仁、甘草成方，茯苓利水渗湿，杏仁降气化痰，甘草和中，三药合用，皆以通利水湿为主；橘枳姜汤以枳实、橘皮、生姜为方，枳实行气降浊，橘皮宽胸理气，生姜温中散寒，三药合用，则为理气宽胸之用。从配伍上可以看出茯苓剂多以利水为主，用于胸痹兼见水饮内停之象者，此种患者多见周身困顿，形体虚肿；橘枳剂多以行气为主，用于胸痹兼见气滞者，此类患者多纳食不化，抑郁寡欢。以笔者多年临床经验，二者所主相同，所治相差不大，临床上常常叠用之，但水饮之象显著者茯苓剂效果更好，气滞之象显著者，橘枳剂疗效更佳。

马某，女，77岁。初诊日期：2017年2月 10日。

主诉：胃脘部反复气塞、憋气 2个月。

现病史：患者2个月前因与老伴生气加上身体劳累，自感有一股气堵在胃脘部，时有憋气感，夜间或躺下时憋气感加重，同时心前区每天均能感觉到心跳有间歇。患者近2个月前先后在北京 2所医院就诊，罔效。现为求诊治，就诊于我处。

刻下症：患者自觉胃脘部有一股气堵塞，伴憋气，夜间或躺下时加重，每天心前区均能感觉到心跳有间歇，易汗出，大便1日1次，成形，夜尿1~2次。

查体：舌暗红，有液线，苔薄黄，脉弦细。

辅助检查：24小时动态心电图：频发房性期前收缩，阵发性房颤。

中医诊断：胸痹  橘枳姜汤证。

治疗：方用橘枳姜汤。

橘皮60g，生姜30g，枳壳18g

7剂，水煎服，日1剂，分早、晚 2次服用。

二诊(2017年2月17日)：患者进门时就伸出两个大指称赞疗效好，诉服用半剂后，气塞、憋气症状即有好转，服用1剂后，当天大便 4次，大便时无不适，质偏稀，第2天之后大便1日 1次。服用4 剂后，患者诉胃脘部气塞、憋气已愈，心前区感觉到心跳有间歇现象好转。

继续服用7剂，诸症告愈。

许某，女，62岁，初诊日期：2016年8月19日。

主诉：反复气短、喜长出气 2 年。

现病史：患者 2年前出现气短、喜长出气，呈阵发性，每日均发作，每每因生气诱发或加重。患者9个月前于北京某医院行冠脉造影显示冠脉回旋支狭窄75%，遂植入支架2枚，分别在回旋支中段、远段。术后患者气短、喜长出气等症状同前。

刻下症：气短、喜长出气，时与心悸伴发，每每因生气诱发，严重时必须到开阔之地，不能处于房间屋内。咽部有痰，上不去下不来。双足踝水肿、疼痛。全身怕冷，大便1日 2次，偏干,小便频数，淋漓不尽，夜尿3~4 次。

查体：舌淡暗，苔薄黄，脉沉细。

诊断：胸痹 茯苓杏仁甘草汤证橘枳姜汤证。

治疗：方用茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤。

茯苓30g，橘皮80g，杏仁18g，生甘草10g

枳壳15g，生姜40g

4剂，水煎服，日1剂，分3次早、中、晚饭后半小时温服。

二诊：患者诉汤药“挺管用”，服药2剂半后，气短、喜长出气、心悸均已愈，双足踝疼痛、咽部有痰明显好转。