漫谈桂枝汤

今天和大家聊聊桂枝汤，桂枝汤我应用的很多，有一些体会，结合其他老师的一些经验，分享给大家。不当之处，恳请批评指正。

桂枝汤是《伤寒论》第一方，被后世称为“群方之魁”“和方之祖”。

本方由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣5味药物组成。

我们先来看伤寒论中的条文：

伤寒论第12条：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

伤寒论第13条：太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。

从这儿我们能够提取出桂枝汤的主证：发热，有汗，恶风恶寒，舌淡，脉浮缓。

有人说，按照这个来用，那桂枝汤不是只能来治感冒了吗？

当然不是，所以这个主证需要仔细地分析一下。

首先，发热是必备的症状吗？发热可以用，不发热的时候也可以用，这使用范围一下就扩大了。

有汗，在辨证的时候，历代医家非常强调：“有汗”才能用桂枝汤。临床体会，本方所治“有汗”，可以是明显的汗出，也可以是不太明显的汗出。明显的汗出，肉眼就能看到；不太明显的汗出，肉眼可能看不到，需要结合触诊——医生用手去接触患者的皮肤，去感受其潮湿润滑感。

桂枝汤的常规状态是有汗的，但是病人体质比较虚弱，没有汗，但是怕风怕冷，脉象不紧的话，可以用桂枝汤。

恶风，就是怕风，怕风是桂枝汤的独特症状，可以有各种各样的形式，严重的怕风患者会门窗紧闭，进到被窝里，一点点的风也会害怕，连人从面前走路都害怕。据说林彪就特别怕风，是不是桂枝汤证呢？有的患者头部怕风，即便是夏天也戴帽子，如果摘了帽子就会觉得风吹进了脑子里。有的胃病患者觉得胃部进风，总觉得风会吹进肚子里，所以会戴肚兜兜。有的关节炎患者觉得膝盖处进风，长年用护膝。有的患者风一吹就过敏，起痒疙瘩。有的患者风一吹就打喷嚏，流清鼻涕。有的患者风一吹眼睛就流泪，俗话叫迎风流泪，有的患者怕电扇吹。

萎缩性鼻炎，一年四季戴口罩，怕风，感觉吸口气，风就吹到脑子里去了。

在荨麻疹的病人中间有一种情况非常的常见，就是病人白天不痒，到晚上一脱衣服就开始痒了。什么时候脱衣服什么时候开始痒，而且脱了衣服以后荨麻疹就开始出来了，这个就叫怕风，是桂枝剂。

这些都是怕风的表现。

那有没有不怕风也用桂枝汤的情况呢？有

伤寒论第54条：病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈。宜桂枝汤。

这里面就没提恶风，我看了大佬们的讲解，也没有人说54条的情况必须得有怕风。

另外，除了桂枝汤外，经方中还有一些怕风的条文，不可不知。《金匮要略》中有：

水气病脉证治第十四

第1条  风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。

第2条 风气相击，身体洪肿，汗出乃愈，恶风则虚，此为风水。

第23条  风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。

第20条  风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。

痉湿暍病脉证治第二第24条  风湿相搏，骨节烦疼，擎痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

桂枝汤的脉象被总结为浮缓，具体感受为左手寸部的太过脉，除了具有最强脉动在浮位的特征以外，指下能够感受到脉管比较松软，而非麻黄汤的脉管壁厚而紧绷。

桂枝汤中各药物的比例为桂枝：芍药：生姜：甘草=3:3:3:2。此比例关系不可破坏，否则便不是桂枝汤了，就是桂枝加桂汤或桂枝加芍药汤了。

关于药后调护之法：服药之后，需盖上被子，再喝碗热粥，为使发汗。尤其应注意禁食生冷，不可出门，需避风寒。

只开药，不告诉患者服药后的调护之法，可能会出现服药无效的情况，即使你辨证准确，不可忽视。

南京黄煌教授提出的“桂枝体质”，总结出这类人群的特点为“肤色白而缺乏光泽，皮肤湿润而不干燥，口唇暗淡而不鲜红，体型偏瘦者多，肌肉比较坚紧，一般无浮肿，腹部平，腹部肌肉较硬而缺乏底力，如同鼓皮，严重者腹部扁平而两腹直肌拘急”。可以作为我们临床使用本方的参考。

有不少“虚性”“寒性”皮肤病都可以使用本方来治疗。这类病人，常常因为汗出后受风而加重，表现为明显的得温则减，遇寒则重。在治疗荨麻疹时，本方使用频率较高，加入一味姜皮可以提高疗效。

虚寒性鼻病也可使用本方化裁治疗，其临床特点为：微受风寒即鼻塞、鼻痒、喷嚏、鼻涕，往往是大量的清鼻涕。此时，可以合用玉屏风散以益气固表，也可加入甘草干姜汤以温肺摄涕。

在脾胃虚弱证中，也常常使用本方加味治疗。如果患者除了疲乏，脘胃隐痛，纳少，便溏等脾虚症状之外，又有汗出恶风等表现，使用本方加味是最合适的。此时，可以视患者具体情况进行加味：脾气虚，可以合四君子汤；脾阳虚、可以合理中汤。若是以寒邪侵犯脾胃为主，脾虚为次，此时，则可以合用温胃散寒的药物，如良附丸、川椒、小茴香之类。

此外，关于本方的归类，历来多有争论，一般将其归于“解表剂”，但有人认为本方属“和解剂”，也有人认为本方属“补益剂”。都有一定道理。

本方主治广泛，功效卓著，非“解表”二字所能统括。只有全面掌握本方的主治特点，才能更好地运用于临床。

其实你看，它治疗的医案都是围绕主证，有是证用是方。不要看别人用桂枝汤治好了病毒性角膜炎，你也用桂枝汤去治，没有桂枝汤证，用了也没效。

下面看温兴韬老师的一个医案：

病毒性角膜炎，病人右眼疼痛，视力下降多年，屡经中西医诊疗不效，在广州找眼科专家诊治一年多，每月往返一次，没见效，找到温老师，仔细询问知道，生病的那个右眼怕风，用了桂枝汤，吃了十副药就好了。

还是那句话，抓主证。