散寒蠲饮之神剂——小青龙汤漫谈（五）

(七)小青龙汤可动冲气

《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之……青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水。水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。”

如果我们静静品读这段文字，会发现这是作者用平实的文字如实记录的一份医案，一份使用小青龙汤后患者变证纷出的医案。通常，后世注家认为，这是“下虚”之人用小青龙汤后的变证。如清代医家尤在泾在《金匮要略心典》中指出：“服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品，虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙。多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上入之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。茯苓、桂枝能抑冲气使之下行，然逆气非敛不降，故以五味之酸敛其气，土厚则阴火自伏，故以甘草之甘补其中也……”从临床实际来看，小青龙汤证多发生于素体阳虚之人。或者说，小青龙汤证的形成多与阳气不足有关。而且，小青龙汤证以体弱之小儿和老人更为多见。也就是说，真正“下实不虚”者使用小青龙汤的机会不是很多。这就提醒临证者在使用小青龙汤时，当时时注意正气。正虚明显时，或调整方内药物之剂量，或加用扶正之品，或先扶正后祛邪。

单从文字记录来看，上案中屡屡更方，患者的病情似乎不减反增，医者的治疗似乎不见得高明。但临床上，服小青龙汤覆杯即愈者比比皆是，变证纷出者也并不少见。有时候并不是小青龙汤之过，也不是方药的误用，而是病情的自身演变。

面对疾病，“言不可治者，未得其术也”(《灵枢?九针十二原》)，这是每位临床医生追求的终极目标。但，我们必须面对的现实是，每位临床医生面对复杂疑难病情时，都有束手无策之时，或有越治越乱之叹！

上述医案中，医者对每次变证的处方是否合适、是否高明暂且不论，单论医者面对变证时的冷静、沉着，每处一方、每用一药都有凭有据，就足可为后世医者之榜样。

(八) 小青龙汤治疗燥咳

当代医家丁光迪制有辛润理肺汤治疗凉燥束肺、气逆干咳者。《中国百年百名中医临床家丛书·丁光迪》记载：“金某，女，44岁，南京市人民政府干部。国庆节后发病，因晚间受凉而致。喉中燥痒，干咳无痰，痒甚咳甚，晨晚为剧。其咳始终无痰，得温饮略舒；咳甚气逆，甚至小便自遗，胸膺隐痛，咳声嘶急，有时涎中见血丝。如此延至来年春暖，其咳才止。多方医药，未能向愈，至今已历四年。舌净苔薄，有津；脉细见弦象。此凉燥束肺，气逆致咳。治以温润其气，肃肺止咳。用辛润理肺汤（自拟方）。带节麻黄4g，带皮杏仁(打，去尖)10g，甘草6g，桔梗5g，佛耳草（包)10g，橘红5g，当归10g，炮姜4g，生姜5g(5帖)。二诊：因为药方见效，自己连服八帖，喉痒除，咳大减，睡眠安熟。舌苔薄，脉细见滑象。肺温气降，佳兆。原方续进五贴，巩固疗效。追访两年，病未复发。”此类咳嗽临证极为多见。“此病的特点，舌净苔薄，不燥不腻，有津液敷布；脉细见弦象，而无数象。虽为干咳，但绝无热伤阴之征”。

关于辛润理肺汤，“其用药大意，以甘草干姜合当归生姜，温胸中之阳，并能辛润肺气，解除凉燥；同时，甘草干姜与当归生姜相合，亦有调和营卫之意，营卫和，其表亦解。甘草与当归，各自都能治咳……以上一组药，为方中主药，是从凉燥束肺的病机考虑的。麻、杏、草、桔，是三拗汤与甘桔汤合方，能利咽喉，治咳嗽，作为对症下药；与前一组药同用，能相辅相成。佐以橘红、佛耳草，利咽止咳，实际与麻杏草桔是重复用药，加强治咳的作用……”

通常我们所说的燥邪犯肺有温燥、凉燥之分，其特点之一是肺系津液耗伤。严格来说，上述燥咳与凉燥是不同的。此类燥咳，表现为干咳无痰，但主要机理为津液不布，并没有明显津伤之征。

笔者治疗此类燥咳，每每取用小青龙汤加减，辛散温通，取效良好。

如治疗宁某，女，34岁，2011年12月9日初诊。

主诉咽痒、咳嗽2月余。咽痒则咳，咳嗽呈阵发性、连续性，遇冷易发，晚上频发，无痰，咽干，喜饮少量热水。纳食可，大便偏干，舌质淡暗，舌苔薄润、脉细弦。证属风寒束肺，肺失宣降，津液失布。治以小青龙汤加减疏风散寒、通阳布津。

处方：生麻黄3g，桂枝3g，细辛3g，干姜3g，姜半夏9g，生白芍9g，五味子9g，蝉蜕6g，全瓜蒌15g，炒紫苏子12g，炙甘草3g。7剂，水煎服.

2011年12月16日二诊：咳嗽已止，大便不干。自言体瘦，乏力，希望以中药调治。处以建中汤加减调治。

方中蝉蜕、全瓜蒌、炒紫苏子也属“重复用药”，加蝉蜕以祛风止痒，加全瓜蒌、炒紫苏子肃肺润肠。

(九)小青龙汤治疗痰喘

临证之初，喜读近代医家张锡纯之《医学衷中参西录》，书中有专篇《用小青龙汤治外感痰喘之经过及变通之法》。文中写道：“小青龙汤为治外感痰喘之神方。”又写道：“平均小青龙汤之药性，当以热论，而外感痰喘之证又有热者十之八九，是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热，亦必加生石膏五六钱，使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热，或脉象有热者，则必加生石膏两许或一两强。”

于是，笔者记住了治疗外感痰喘可用小青龙汤，用小青龙汤恒加生石膏。早年春节前返回家乡，一乡人找我看病，病痰喘30余年，每年冬季加重。近1周咳嗽、气喘、痰多、胸憋较甚，至我家约1公里路程需歇息数次才能走到。诊见恶寒，无汗，口不渴，便不干，痰多色白黏稠，舌苔白腻，脉弦。处以小青龙汤方2剂，按张氏所论加生石膏。患者第三日又至，言说服药后病情变化：当天服第1剂，晚上周身憋胀难耐，一宵不得眠。次日服第2剂，至晚上周身汗出，顿觉全身舒畅，咳喘胸憋顿减而入眠，今日走来已不需歇息。

诊后思考，想到如下三点：

1、小青龙汤治疗痰喘有捷效，如方证对应，可收竿影之效。

2、使用小青龙汤、加石膏需慎重。上案如不加石膏，也许一剂即可汗出喘平。如无蕴热，加石膏可影响麻黄、桂枝、细辛等药的通阳出表。

3、患者对医者的信任是中医诊治过程中保证疗效的前提之一。上案中如患者服1剂后因症状不减反增而自行停药，或改诊他医，也就不会有服2剂后的汗出喘平。更重要的是，医者会认为本证非小青龙汤证，可能在以后的行医过程中遇到本证绝不会再用小青龙汤。此外，还会误导他医在小青龙汤证之外再辨他证，耽误病情。