小柴胡汤（四）

这一节我们继续讲小柴胡汤证，说一说小柴胡汤的运用。

通过对第96条及少阳病提纲证条文的理解，我们可以概括出来少阳病两个最基本的病机，一个是枢机不利，再一个就是胆火上炎。所以小柴胡汤除了和解枢机，解郁以外，还可以清胆热。此外，小柴胡汤的解表祛邪作用也很强。总之，这个方子具有调理阴阳、和解枢机、清解胆热、解表祛邪等多种功效，特别是这个调理枢机的作用，使得小柴胡汤临床用途非常广泛，如果细谈，可以写成一大本书。清朝有个医家叫陈平伯，特别喜欢使用小柴胡汤，他把小柴胡汤加减变化出2000多个方子，几乎方方不离柴胡一味，所以后世叫他“陈柴胡”。现代也有不少医生包括许多名家喜欢使用小柴胡汤的，这说明小柴胡汤的使用范围很广。

现代一些人由于生活节奏加快，工作压力大，饮食、起居不规律，如饮食不节制，过食生冷或煎炒油炸之品，熬夜，或者干脆夜干通宵，白天睡觉，因而患气机郁滞失眠的比较多，气机不行走了，阴阳不转动了，于是动不动就发脾气，急躁易怒，失眠，盗汗，五心烦热，口苦，或是神情淡漠，对任何事情都没有兴趣，干任何事情都没有信心，经常躲在家里或没人的地方哭，严重的就导致了抑郁症的发生。或者是气聚成痰，痰聚成核，发展为淋巴结肿大、甲状腺结节等病。又因少阳经行于人体两侧，少阳气机不利，就很容易出现人体两侧的疾病，如上述淋巴结肿大、甲状腺肿及一些耳疾、偏头痛、胁痛等，这些用小柴胡汤治疗，都有很好的疗效。

举几个案例说明一下小柴胡汤的使用：

(1)解郁治顽固性失眠：据有关资料统计，世界上有至少1/3的人不会睡觉，在中国城镇居民中这类人竟高达38％，因此，为了引起人们对睡眠的重要性和睡眠质量的关注，国际精神卫生和神经科学基金会发起了一项全球睡眠和健康计划，将每年的3月21日定为“世界睡眠日”，提倡一个好的生活习惯和高质量的睡眠。

临床上，失眠表现的形式不尽一样，有的是入睡难，有的是中间容易醒，有的是阶段性的，有的却是长期的，我看过一个20多年的顽固失眠，朋友介绍一个50多岁的妇女，20年前因一桩家事处理对自己不公，而整日抑郁不舒，后来渐渐睡眠不踏实，发展成失眠。起初只是入睡困难，后来不但入睡困难了，睡中要醒来许多次，有一点声音干扰都不行，家人倍加小心，在妈妈睡觉的时候不敢说话，不敢开水管，甚至走路都要蹑手蹑脚。就这样每天也只能睡上三四个小时，再后来就越来越严重，经常换着地方睡，一会儿床上，一会儿沙发，或大厅的地板上等，辗转反侧，难以入眠，最严重时竟有1周目不交睫。也曾不时地治疗过，中药方、针灸都用过，也用过西药镇定。这个患者对西药很反感，只是在特别不能睡的时候吃上一两次安定。我看了她携带的中药处方，养心安神的、镇心安神的，活血化瘀的，还有清热化痰的，许多治疗失眠的中药方子基本上都用了，还有土单验方，就是效果不甚明显。说实话，这个病例看后确属顽症，每天门诊上都有看失眠的，但像这么严重的，实不多见。这个病人是朋友带来的，可能是朋友的宣传，对我非常的信任。病人在叙述完病情后对我说：“听说您是失眠专家，我这次很有信心。”我半开玩笑地说：“我不是失眠专家，我睡觉很好，我是治失眠的专家。”我看到她很开心地一笑，要知道，病人的信任也是取效的关键。那么，怎么辨证呢？这个病人除了睡眠不好，没有其他的不适，幸好有前医之鉴，别人用过的法子不灵验，也就不能再用了。我考虑，人必须在阴阳协调的情况下才能安然入睡，天人是相应的，白天阳气主外，夜晚阳气就要入阴，如果阳气不能按时入阴，就会扰乱心神而导致失眠，这就是阴阳失调。所以治疗失眠就要调和阴阳，当然首选方剂就是小柴胡汤。《类证治裁》说得好：“阳气自动而静，则寐；阴气自静而动，则寤。不寐者，病在阳不交阴也。”中医认为，阳护于外，阴守于内，通过少阳枢机运转使阴阳交配。如果少阳枢机不运，就会使表里开合无度，气血运行紊乱而阳气不交于阴。小柴胡汤为转运少阳枢机之专方，正切本案之病机。另外我看这个病人，舌质红，舌苔有点白腻，舌红是表示有热，舌苔白腻则是痰湿的表现，我就判断这是由痰热导致的阴阳失调。决定使用小柴胡汤，合上治痰湿失眠的温胆汤。为了彻底树立病人的信心，我还给她画一个她为什么会失眠的图，以及我为什么会开这个方子，她听后频频点头，连说：从来没哪一个专家给我讲这么透彻，不愧是治失眠的专家啊。果然，她喝药的当天晚上就觉得很有睡意，比平时多睡了1个小时，1周药物服完后，就能睡到两三个小时，而且很踏实。又调理了1个月左右，这个病人睡眠基本能达五六个小时，心情也开朗了很多，还主动对我幽默。

对于失眠症，我是非常反对服安眠药的，稍有睡觉不安，就上安眠药，不但会损伤肝肾，而且会产生依赖、抗药性，再用其他药治疗的时候就麻烦很多。这个病人幸而有这方面的知识，又通过我的讲解放下了心理负担，这也是本案取效的关键。

(2)清热透邪治外感发烧：感冒以后，许多人都会发烧，这是外邪（包括细菌、病毒)作用于人体使免疫系统亢奋的结果，中医叫做正邪相争。从某种程度上讲，感冒后发烧是件好事，这代表患者的正气盛，免疫力强，而且正气抗邪能力越强，发烧就越高，尤其是小儿，一感冒就会高烧39℃以上，这就是因为孩子正处生长发育期，生命力旺盛，机体正气充足的缘故。如果感冒后，发不起来烧，就是发烧也常是低烧，且久不退，从一定程度上说，这表明患病机体正气是不足的，所以邪气进来，机体没有反应或者反应迟钝、不强烈，这多见于老年朋友或体质虚弱的人，这种感冒往往时间很长，不容易彻底痊愈，常常是这一次感冒还没有好利索，就被重感，而且会经常出汗，怕风，怕寒。

小柴胡汤治疗发烧最适宜治疗正邪交争的高烧，如果再配伍上麻杏石甘汤，退烧的速度就会更快，往往一包药就能解决问题，而且不反弹。对外感发热来讲，中药退烧的效果并不亚于打吊瓶，只是我们国人对中药退烧还没有足够的认识，总认为发烧还是吊瓶来的快，这也是造成抗生素、激素滥用的原因之一。中医治疗外感疾病不是对抗，而是给邪气找出路，因势利导，通过发汗的方法将肌表的邪气散发出去，由于感冒时邪气比较表浅，所以稍微一发散，邪气就会被轻易地赶走，所以感冒初起发烧等，用中药治疗，既经济，又好得快。

(3)清胆热治口苦、鼻渊、耳鸣：鼻渊表现为鼻塞不通，流浊涕，甚至嗅觉失敏，不闻香臭。《黄帝内经》有一种学说，叫做“胆热移于脑则辛頞鼻渊”。我们的老祖宗认为，鼻上通于脑，鼻子若经常流鼻涕不止，是脑液渗漏的表现，当然古人所说的这种“脑液”并不是我们的脑组织，否则那还得了，其实我们知道这是鼻腔黏膜因炎性病变分泌异常所致，古人很直观，看到鼻子上通于脑，就像脑子的一个漏斗，于是就把流鼻涕不止认为是脑液渗漏。《内经》认为，鼻渊是胆热移于脑，所以根本还在胆热，从临床来看，鼻炎、鼻窦炎有相当一部分患者是由胆中火热引起，用小柴胡汤治疗很有效，常常合上苍耳子散这个方子，有苍耳子、辛夷、白芷、薄荷等组成，都是治鼻炎、鼻窦炎的良药。曾治一男军人，鼻窦炎反复发作多年，发作时鼻塞不闻香臭，流脓浊涕，憋得眼眶疼痛，晚上张嘴呼吸，且每天早上要连续打几十个喷嚏，多年来嗅觉不灵敏，把醋放到鼻尖上都闻不到。脾气急躁易怒，口中经常发苦，舌苔也黄。这是典型的少阳胆热之象，用小柴胡汤合苍耳子散，吃了几周，炎症就消退了，嗅觉恢复，呼吸顺畅。

耳鸣耳聋证，临床发病率逐年增高，已经属于临床的常见病，也属于顽固症难治病。中医认为，肾开窍于耳，相当一部分耳鸣耳聋通过补肾，确实取得良效。但同时，耳窍与少阳也有密切关系，手少阳三焦经一个分支从锁骨上窝经过颈部上走耳后，绕出耳的上角，另一个分支则从耳后进入耳中，从耳前出来；足少阳胆经一个分支也是绕行耳之前后内外。所以，少阳有火热，就会循经上攻于耳，导致耳鸣耳聋，尤其是单侧耳鸣耳聋耳堵，更是邪气阻塞少阳的表现，此时用小柴胡汤治疗确为的对之方。少阳火热的耳鸣耳聋属于实证，多有耳中堵闷的症状，像是坐在起、降的飞机中的感觉。因此治疗时可在小柴胡汤中加入石菖蒲、远志、路路通、通草等透窍之品。此外，小柴胡汤治中耳炎耳朵流脓或长疖子也很好，可于方中加夏枯草，连翘，川牛膝，车前子，通草等清利肝胆湿热的药物。

(4)疏通少阳治偏头痛、淋巴结及扁桃体肿大：头之两侧，属少阳经，风火或风痰阻塞少阳，常常导致偏头痛。偏头痛一般表现比较剧烈，并且疼痛处多有跳动、胀裂的感觉，情绪多比较容易急躁，是少阳风火窜扰所致。可用小柴胡汤去掉温补的人参、炙甘草、大枣，加川芎、白芥子等活络祛痰祛风之品。小柴胡汤治偏头痛疗效肯定，我所治疗的病案没有详细统计过有多少偏头痛，但起码有几十例，最长的一个偏头痛三十多年，最后也是用小柴胡汤收功。

临床上有许多感冒会引起颈部淋巴结肿大，或扁桃体肿大，因为淋巴组织是人体的防线，外侵的微生物大部分会被淋巴组织消灭，但同时淋巴组织也就成了人体免疫系统抗御细菌、病毒的战场而受到伤害，往往表现为淋巴结肿大、疼痛。人体内有三处密集的淋巴组织，颈下、腋下及腹股沟处，是人体的三道防线，颈下淋巴组织是第一道防线，所以感冒后颈下淋巴结往往首当其冲，出现肿大疼痛。这些淋巴结平常不会出现，也摸不出来，一旦感冒，或过食煎炒油炸之品后，就会发作，甚至会牵涉到腋下及腹股沟淋巴结肿痛。淋巴结肿大有时是癌症信号，要多加留意。

小柴胡汤治疗淋巴结肿大尤其是颈部淋巴结肿大有很好疗效，常常是临床首选方。这是因为这三处淋巴组织都位于人体两侧，是少阳的循经路线，少阳胆又主疏泄，调理气机，邪气郁于少阳，气机郁结不散，就会导致淋巴结肿大。人体两侧的疾病，多从少阳调理。治疗颈部淋巴结，本方加夏枯草、浙贝、玄参、天花粉等为佳。

有位做网络工作的女生，一感冒就会有颈部淋巴结肿大疼痛，每次服消炎药，开始还可以消散，后来加大消炎药用量也散不去，而且因服药引起胃肠反应，恶心、拉肚子。最近一次淋巴结肿大已经一个多月，消化也不好，因怀疑是癌，到两家医院检查，并做穿刺，都未敢做出定论，心里一直很嘀咕，她不敢再服西药，就跑到国医堂门诊找我，要求服中药。当时她的颈部两侧有多个淋巴结肿大，但按之柔软，微痛，情绪非常低落，反复问我是否为癌？我说你这是少阳气结，消散一下就可以了，于是就开了上方，两周后淋巴结就恢复了正常，后来又因过食辛辣复发一次，还用上方，仍然是只服几包就消退了。

以此相推，小柴胡汤也是治乳腺增生的良方，道理同上，也可用上述加味药物。