小柴胡汤（一）

第96条：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。

“伤寒五六日中风”，一个太阳伤寒证，五六天以后又感受邪气了，这叫“重感”。有一些病人就是这样子，这一次感冒还没好，过几天又感冒了，重感使表邪入里，病邪传入少阳。但也可以理解为开始是一个太阳伤寒证，或者是一个太阳中风证，五六日后病邪传入少阳。总之，本条所述少阳病的发病途径，是从太阳病转化而来。那么我们看少阳病形成后表现的症状：

第一个症状，往来寒热，就是恶寒和发热交替出现。这是因为，少阳经这个位置就像一个门轴，是主管门的开、关的，我们称之为“枢机”。同时少阳属小阳，抗邪力量比较弱。因此，邪气侵袭少阳，由于枢机运转的作用，往往导致正气与邪气的分庭抗礼，表现为“拉锯战”，《伤寒论》里称作“正邪分争”。当邪气进攻的时候，病人就会感到怕冷，这就是恶寒；而当正气奋起抗邪的时候，由于正邪的交争则又会发热。又因为少阳的枢机运转作用，使正邪交争，进退往来，于是就会见到病人寒热交替出现，这是少阳病一个特有的热型。寒热往来不但见于外感疾病，也见于疟疾、更年期综合症等疾病，有些更年期的患者表现得特别激烈，热的时候什么衣服都穿不了，等一会又冷了就得穿上棉袄，因此在家不敢出门。如果我们在临床碰到这样一些情况，不管它是出现在什么疾病里中，我们都可以按照少阳病进行辨治，我常用小柴胡汤合四物汤治疗这类更年期综合征的寒热往来。

第二个症状，胸胁苦满。苦，用作动词；满，讲义上多解释为与“懑”通，“懑”音义同“闷”，所以要求读作“闷”。其实，“满”是张仲景家乡的方言，就是闷胀的意思，两胁闷胀，当地一般说成是两胁发满。如果读“闷”的话，那“腹满”应该怎么读啊？说成“腹闷”吗？显然不合本意。所以，我们仍然要讲胸胁苦满，而不用读成胸胁苦闷。所谓胸胁苦满，即病人苦于胸胁满闷，当然严重的会出现胸胁的疼痛，这也是病在少阳经的典型表现之一。胸胁，为少阳经循行之处，足少阳之脉，入缺盆，下胸，贯膈，络肝属胆。其直行者，从缺盆下腋下，过季胁，行于身体的两侧。手少阳之脉，入缺盆，布于胸中。正是因为手、足少阳经都走胸胁，所以胸胁苦满反映了少阳经气不利的特点，是定病位在少阳的眼目。由于胆与肝相表里，肝经也走胸胁，所以一旦见到病人有胸胁苦满，就可以首先考虑肝胆疾患。

“嘿嘿不欲饮食”，嘿同默，表情沉默，情绪低落。人总是高兴不起来，天天总觉得心中有事，还有些人表现为很强的自责、愧疚感，甚至发展成抑郁症。抑郁症目前很常见，病人都非常的年轻，表现为对任何事情都灰心丧气，一点信心也没有，因此对什么都不感兴趣，丧失了生活的信心，丧失了工作的信心，总觉得另外一个世界比较好，所以自杀的成功率非常的高。抑郁早期就会出现这种“嘿嘿”的表现，这是少阳胆经气血不利所致，主要是胆参与情志的活动功能受到障碍了，所以这类疾病从胆经、从气机的方面去考虑治疗，临床上是一个不错的思路，我们可以搜索一些资料，使用小柴胡汤治抑郁症的文献报道很多。所以，精神情志疾患是少阳病的一个重要方面的表现。“不欲饮食”我们放到稍后再说。

心烦，少阳病既有嘿嘿，又有心烦，这两个症状有时候会同时出现。就是这个病人你看他表情很淡漠，不爱说话，实际上他心里面非常的烦，正是因为烦，才不爱吭气，不爱说话。心烦是胆火扰心的表现，胆火一般为郁火，郁火本身就容易心烦。所以嘿嘿和心烦这两个症状是代表了少阳病的情志症状，实际上是少阳胆疏泄不利，气机郁滞不畅的一个表现，反映在情志方面了。我们讲肝胆疏泄啊，有几个方面：一个是疏泄胆汁，帮助消化去；另外就是疏泄气机，使人保持一种活活泼泼的状态，因此疏泄气机其实就是疏泄情志。此外，还可以疏泄什么呢？疏通水道啊，参与人体的水液代谢。所以说肝病也好，胆病也好，如果它的疏泄功能失常了，就会出现这么多方面的一些病症，嘿嘿和心烦只是表现在情志方面的一部分症状。

还有表现在消化方面的症状我们看，不欲食和喜呕。不欲食就是不想吃饭，喜呕不是喜欢呕吐啊，而是出现频繁的呕吐。我们前面有学过一些条文，就把呕吐这个症状作为少阳病的特点，如第4条见“颇欲吐”，就判断“为传也”，就是太阳中出现频繁的呕吐的话，可能预示着这个太阳病将要传为少阳病，这说明呕吐是少阳病的一个常见症状，为胆热犯胃，胃失和降所致。至于不欲食，则是胆木郁滞，影响脾胃之受纳运化所致。所以，不欲食、呕吐都是胆气犯胃，木气乘土的表现，反映了肝胆和脾胃之间的密切关系。

肝胆与脾胃，一木一土，成相克的关系，前面讲过，脾胃之土必须靠肝胆之木克之，才能保持一种活泼的受纳运化状态。但若克之过极，就是“乘”了，就会出现消化道的症状，而肝胆乘克脾胃在临床上是有一些规律可循的，肝为阴木，胆为阳木，脾为阴土，胃为阳土，临床有这么一个特点，阴木容易乘阴土，阳木容易乘阳土，当然这也不是完全绝对的，只是有这么一个基本规律。所以胆热的话容易犯胃，肝病就容易乘脾。所以，少阳病胆气郁结不利或胆热之邪，就容易影响到胃，从而出现不欲食，喜呕等，这也是胆参与人体的消化这一方面的功能出现障碍的表现。

肝胆疏泄脾胃，以木与土之间的相克关系维持着相对的平衡。如果肝胆郁结不能疏土，土气就会郁滞，就会板结，大部分人都表现为不想吃饭，因为脾土壅滞了，脾土雍滞，运转不开，所以肚子胀，不想吃，易生气。那么，肝郁这个概念我们怎么理解？我要问大家，肝郁是肝疏泄太过还是不及？是肝的虚证还是实证啊？肝郁是肝的疏泄怎么了？是疏泄不及了对吧？因为肝疏泄是向外疏达，往外走，如果它往外走得不好，这叫疏泄不及，就容易导致郁。那假如说现在（肝胆）郁了，它还能去很好地克这个土吗？不能啊，下一步就会造成脾胃也郁。胃要郁了就吃不下去饭了，脾要郁了就开始肚子胀了，甚至还会引起大便秘结呢，但这种人大便秘结，其大便并不一定干，只是解得困难。所以我们说肝郁，是疏泄不及表现。那如果说肝气疏泄太过会出现什么情况呢？疏泄太过，病人烦躁易怒是不是？也就是从肝胆过来的这个压力、这个力量就大了，造成脾胃传导的加速。如果胃的传导加速就会总感到饿，你看大部分人一生完气就不想吃饭了，可是还有一部分人怎么呀？生气后狂吃啊，这是肝脏疏泄太过的表现，而不想吃的那一部分人是生完气后肝气郁结了。疏泄太过的这种人一般都是外向型的，有什么气他就会嘡嘡嘡发泄出来了，这反而是对自身的一种保护啊，要不郁到里面就会影响到脾胃。

还有一些人是什么呢？一生气就拉肚子啊，见过这样的没有？曾有一对夫妻找我看病，我一看这老公活得真是累，连话也不敢说啊。本来这老公想讨好太太呢，抢先说：我太太什么病什么病。可刚说两句，太太一瞪眼就上一边去了，“谁让你给我说了？我自己会说！”太太得的病就是拉肚子，正就诊时这太太又有便意，就跑去卫生间了。哎，这时候老公才偷偷跟我说两句话。他说他太太这一次拉肚子是这样子发作的：本来她就有拉肚子习惯啊，而且脾气特大。有一次，老公上夜班回家（他上夜班其实可以睡觉，白天不影响工作的那种)早上回到家以后啊，这妻子要上班走，就说“行了，你这下夜班了没事，看见没有，咱家攒了一盆衣服啊，今儿把它完成咯，我回来还要急着穿呢。”“行，老婆大人您尽管走，我保证完成任务，等我歇一会儿抽个烟啊。”可就要干活了，来同事了，俩男人一聊把洗衣服的事儿就给忘了。这妻子回家一看，还是一盆衣服原封不动在那儿，气就不打一处来啊！腰一掐，眼一瞪，“我的命令你敢不执行？”好，这着急坏了，马上就感到肚子痛，要拉肚子，“你…等我去洗手间回来我再跟你算账！”（学生大笑）说着她就去拉肚子了。便前肚子先痛，一痛就泻，泻后则安，张景岳把这个叫做“痛泻”，这就是肝气太过克伐脾土所造成的。肝气太过，来得急，脾土就受不了，气机郁滞于腹，就会腹痛，接下来就会以一个很大的力量冲击而出，造成水土流失，就会见拉肚子。这是肝气疏泄太过型的泄泻，往往是痛泄。大家看怎么治这一种腹泻？病机是肝胆盛，脾胃弱，那治疗的原则：弱的给它扶上去，盛的呢？抑下去，这叫抑肝扶脾的治法，用什么方？痛泻要方。我就是给她开的痛泻要方（白芍、白术、陈皮、防风），所以说肝胆与脾胃的关系啊，非常密切。

还有一些病人，你问他大便什么样啊？说我今天稀明天干，过两天又稀了。我们把这个叫做大便不调，什么原因呀？也是肝胆的疏泄功能失常所造成的，疏泄太过大便就稀，疏泄不及大便就干，当然治疗就要调肝胆了。

后面出现的症状叫“或然证”，或然证就是有的人出现，有的人不出现，这个在正文里出现或然证的条文啊，我们前面学过小青龙汤证，也具有或然证，是吧？这个小柴胡汤证中也有，这是第二个出现或然证的方证。那或然证代表什么呀？代表症状的不稳定性和广泛性，小青龙汤证有“或噎，或利，或小便不利，少腹满，或喘”，可以从上面的咽喉一直到下面的膀胱、大肠，都有症状的表现，致病非常广泛，说明水饮流动不居的致病特点。那本证中出现七大或然证啊，也说明这种致病的广泛性和不稳定性。但是小柴胡汤证这个致病的机理不是水饮的问题，而是气机失调，小柴胡汤是解郁非常好的一个方子。所以，从致病的广泛性和不稳定性这些症状来看，因于水饮、因于气机失调的比较多，对不对？这在临床上对我们有什么启发呢？就是有一些病人表现的症状是非常的庞杂，从头到脚全是病，就像前面我给大家说的那主啊，她说她除了心眼好，哪儿都不好，给我列了22种病症。这么多病症我们怎么辨证呢？我们要善于抓病机，要善于举一反三，触类旁通。既然《伤寒论》里有或然证的出现，说明有一些原因（水饮、气机失调）引起的这种病，它的致病很广泛，那如果我们碰到一些复杂的、表现广泛的这种病症，是不是多从水饮考虑，多从气机失调考虑呢？所以这就是给我们的启示啊！因为水饮的致病广泛性，因为气机致病的广泛性，所以我们有理由对这一些庞杂症状表现的症候群，去从气机和水饮来考虑。那个病人我给她用的是柴胡桂枝汤啊，小柴胡汤和解少阳，桂枝汤调和阴阳，两个调和的方子合在一起，充分体现了“和为贵”精神。服7剂以后，她就觉得很舒服。她对我说原来她对生活已经失去信心了，来我这儿治疗是最后一站，哎，没想到现在又对生活充满了希望，原来生活是这么的美好啊！所以这就是我们学习《伤寒论》后受到的启示，得到的启发，同时，也说明我们中医治病，要抓住根本。

我们看后边的或然证，正是由于少阳病多或然之证，故小柴胡汤又有诸多加减之法。

若胸中烦而不呕，是少阳胆热聚于胸胁，但未犯胃腑，热聚则不得以甘补，胃气不逆则不必以辛散，故去人参、半夏，加栝楼实以除热荡实；

若渴，是木火内郁，犯及阳明，胃燥津伤，故去半夏之辛燥，加人参、栝楼根以甘苦滋润，清热生津；

若腹中痛者，是土被木乘，脾络不和，所以去黄芩的苦寒，加上芍药于土中泻木，和络缓急而止痛；

若胁下痞硬，是邪气阻塞少阳经较甚，故去掉壅滞的大枣，加牡蛎以软坚散结。凡是病症久不愈者，与邪气结聚较重有关，临床上可以加一些散结的药物，如牡蛎、半夏、玄参、贝母等，这样可以尽快解除病邪，提高临床疗效。

若心下悸、小便不利，此为三焦决渎失职，水饮内停，黄芩苦寒，与之不宜，故应去掉，加茯苓以利水渗湿；

若不渴，外有微热，这是太阳表证未有解除，但无里热伤津的现象，故去人参的壅补，加桂枝以解外邪；

若咳嗽者，属于肺寒气逆的，可去人参、大枣之壅滞气机的药物，以温补肺寒的干姜代替辛温发散的生姜，并加五味子以敛肺气、降肺逆。

这是小柴胡汤的七大加减，大家也要很熟悉它。