当归四逆汤的临床应用

当归四逆汤我在临床上经常使用。当归四逆汤是厥阴病的处方。因为它里面含有当归。同时它也是厥阴病表寒的处方。因为它里面含有桂枝。

当归四逆汤是治疗冻疮的特效方。曾有一个女的冻疮特别严重，不但冻手冻脚，脸上都得了冻疮，我开了原方当归四逆汤。同时又让她把药渣煎水外部热敷，当天就见效了。虽然说中医是整体医学，但我的经验是，如果再加上重视局部，整体加局部的治疗疗效必定会成倍增加。像冻疮用当归四逆汤内服加外洗的方法，像前列腺增生用辨证处方加水蛭的方法，像鼻炎、鼻窦炎病人用中药内服加荆芥水外部热敷的方法。都是既重视整体，又重视局部的思路。

当归四逆汤治疗冻疮的疗效这么好，但我在临床上却只治过这么一例。这是因为得冻疮很少有人吃中药来治疗。要想推广当归四逆汤来治疗冻疮，可以制成两种制剂来推广。一是可以制成当归四逆冻疮膏外用。二是制成粉末让病人煎成药水后泡手泡脚来用。

尽管我只用当归四逆汤治疗过一例冻疮，但我通过研究分析得出了一个十分宝贵的经验：临床上得冻疮的人都是厥阴病体质，都是厥阴表症，都是厥阴表寒，都是当归四逆汤证。这样治疗就简单了。

病人来了，顺便问一句，冬天得冻疮吗？如果病人说生冻疮，这就好办了，这个病人就一定要用当归四逆汤为主方。

有的病人光冻手，有的光冻脚，有的则光冻耳朵，不管病人冻哪里，都叫冻疮。

下面我们来看351条：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

这个处方里的通草，有的人用通草，有的人用木通，我两样都用过，感觉效果都可以，似乎木通的效果更好一点点。考虑到现在木通被国家通告过，我建议还是用通草吧。通草这个药呢，软软的，量不要用太大，因为通草蓬松，在药锅里占地方，一般用5克之内就可以了。如果一副药里用上20克，那么病人煮药时相当不方便。

当归四逆汤里用的大枣量是二十五枚，我认为大枣的作用相当于红糖，病人脉细，用了大枣相当于加了糖，而且是加了温的糖。

从条文里得出结论：手足冷+脉细=当归四逆汤。

临床上这样的病人多不多呢？太多了。多到什么程度呢？可以这样说，在30岁以上的女性中，最少有一半人都是手脚冷脉细。我统计了一下我治过的妇女中，10个病人中有六七个都是手脚冷，脉细。对这些病人我一律都是当归四逆汤，效果极好。因此，我有把握的说，当归四逆汤是妇科病的基本方之一。

大家以后见了女性病人，一定不能忘了当归四逆汤。只要病人脉细，手脚凉就用。

那么，在临床上该怎么用呢？

首先，我以皮肤病为例。不管是什么皮肤病，只要这个病人有手脚冰冷，麻木，或疼痛，或青紫等末梢循环不良表现，同时脉细无力，就可以应用当归四逆汤。在下列皮肤病中，经常见到当归四逆汤证。如冻疮，雷诺病，硬皮病，网状青斑，肢端青紫症，脉管炎，皮肤血管炎，小腿淤滞性皮炎等。当然了，还是女性皮肤病患者中多见当归四逆汤证。曾有一个荨麻疹的女病人，29岁，用抗过敏的药有效就是不能停。平时这个病人怕冷，手脚凉冬天时脚到了天明都暖不热。平时还痛经，有血块。脉沉细无力。这个病人首先是个厥阴病。其次又有皮肤症状，所以是厥阴的表症。病人又怕冷，因此是厥阴病的表寒证。

处方：

当归30克，桂枝30克，白芍30克，大枣30克，细辛30克，木通15克，甘草20克，共三剂。

三剂后荨麻疹消失，停了西药后没再复发。又吃十二副巩固再未复发。从上面这个病例可以看出，病人是三阴病时，一定要以三阴病的处方为主。尽管病人有荨麻疹的表证，我们只要选个有桂枝的三阴病处方就可以了。

我还治过一个长粉刺的18岁的女孩子，大便干，手脚凉，脉细无力。

处方：

当归30克，桂枝30克，白芍30克，大枣30克，细辛30克，木通15克，甘草20克，大黄9克。共五剂药。

吃药后大便通畅，粉刺开始减少，共吃了二十副后，粉刺彻底消失了。这个病人就是厥阴表症，但是厥阴表症不是单纯的厥阴的寒症，因为这个病人粉刺颜色红。所以这个病人是厥阴的表寒证，夹杂着一点儿里热证。通过问诊，我们知道这个病人夹杂着一点阳明里热证，因此加了一味大黄。用了之后效果很好。

从这个医案我们可以学习到，病人厥阴病时，我们就以厥阴方为主，如果还兼有其他症状时，我们就加一味药就可以了。

下面摘录一个医案供大家学习。

这个病人是当归四逆汤证兼心包火，所以加了黄连。

患者姓周，女性，看病时44岁。初诊是在1968年中秋节后第二天凌晨5时，当时我在江西某县医院上班。患者两夫妇平时经常吵架，中秋节时因为家庭经济问题又大吵一通，傍晚患者沉默发呆一个多小时以后，突然出现精神错乱，毫无目标的骂詈不休，语无伦次，彻夜不寐，难以安坐，到了丑时，诸症加剧，就找我去看。

用当归四逆汤来治疗精神分裂症简直有点匪夷所思，但是如果分析她的病因病机，也就不奇怪。这个病人是中秋节当天吵架以后发生精神分裂症，语无伦次，骂詈不休，到丑时加重。《伤寒论》说“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，也就是说厥阴经在丑至卯这一段时间经气较旺。张仲景观察到，六经有生理旺时，因而在疾病上，在生理之气旺的时候，正气一鼓作气战胜了邪气，那疾病就痊愈了。所以说单纯的厥阴病如果要好了，在一天当中的什么时候好？就是从丑至卯上。但在临床上大多表现出来的是症状加剧，这是因为虽然这一段时间经气较旺，但并不能完全驱除邪气，而出现了正邪交争、互不相让的情况，所以症状会加剧，也就是说正气也没有完全打胜，邪气也没有完全退尽，那就导致经气旺时正邪相搏的症状就更显著，所以有伤寒注家说“得旺时而甚”。所以大家要注意，张仲景讲六经病得旺时而愈，实际上还有一层理解，便是“得旺时而剧”，

这个病人就是这个特点，这提醒我们此病可能与厥阴相关，为什么早晨四五点钟叫我出诊，因为她到了丑时就不得了了，按不下去，坐不住，见人就骂，就想打。当时去了就见她坐在那里，叉着手骂月亮，骂得很有诗意：“你月亮算什么东西啊，你看我？你算老几啊？”指着月亮语无伦次地骂骂咧咧，说些很荒谬的话。她加重的时候就是厥阴经旺时，厥阴有两经，足厥阴肝和手厥阴心包，两经的经气都应该在这个时候旺。把她手拉过来一摸，真是手足厥冷呀！这是我没想到的，因为“诸躁狂越，皆属于火”嘛，那怎么会手足厥冷呢？“登高而歌，弃衣而走”嘛，可她中秋节还穿着棉衣。然后一摸脉，脉细如丝，要比丝线那个丝要更细，那么一下就想到这可能是厥阴病了，《伤寒论》第350条“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，没到欲绝，但她的脉细得很，接近欲绝，这两个主证对上了。

当然她还有其他一些症候，有四五天没解大便，但是腹无所苦，也没有想要大便的感觉，并不像大承气汤证那样腹部痞满硬痛拒按，那要不要考虑阳明腑实证呢？当时没有电灯，我拿手电筒一照，她的舌苔有点黄，当然我也有点怀疑自己，因为手电筒的灯泡也有一点点黄光啊，黄光谱的特点是如果有点淡黄色看起来它反而显白色，并不能把白色染黄，但光线较暗，还是看不太清楚。另外她还有一个症状，就是站在黑暗里头，眼睛熠熠生光，这是厥阴之火上炎的症状。

这时我就想起我父亲治疗一个17岁小女孩的精神分裂症，那个17岁的小女孩也是燥狂，一下了就飞奔出房间的，几个人都抓不住，当时用的是当归四逆汤加左金丸。给她用热药，我真有些担忧，她明明有心火，还用热药？我父亲当然也考考我为什么，然后给我分析这些道理，当然后来这个病治好了。那么现在这个病人，我就给她用这个方子，当归四逆汤加左金丸，只吃了一剂下去，第二天就解大便，解出来一粒一粒黑色的大便。左金丸不是止泻的药吗？怎么有通便的效果呢？因为肝主疏泄，如果肝气郁结了，不能疏泄气机，腑气就可能不降，就会大便不解。正因为她是因为肝气郁结引起的腑气不降，所以这不是燥结的大便，不是脾胃本身的问题，所以她脾胃主的大腹可以不痛，而当郁火一解，大便就自然解出来了，当然整个症状就好转许多，骂詈也停止了，下午还睡了5个小时左右。

那么这个病到底是厥阴寒证还是厥阴火证呢？明摆着她有骂詈不休、不识人、语无伦次，这是心包之火呀，怎么能用桂枝、细辛呢？只能用“火郁发之”来解释，这是因为她是郁火内攻，是表寒未解，郁而生火，内攻厥阴心包之脏。火郁就要散、要宣，用什么宣发呢？就是用辛温解表的办法来宣发寒郁之火，只有在用通经脉、走表的辛温发散药的前提下，再佐一点苦寒药，这个火就自平了。这里提示了两个问题，第一，一个火，一个寒，看似矛盾，其实是寒在表、火在里，寒郁而生火，也就是“寒包火”，即寒在经脉，火在脏腑而已，这样有寒有火就得到了很好的解释。第二，她是厥阴病，不但有时间的特点，而且有心包的火证，即神志方面的改变，这是心包之厥阴病，，也就是说她这个心包之火是来源于厥阴之表，由厥阴经脉向里面发展。

精神分裂症不好治，但是我们抓住病机根本所在，从厥阴之表入手。所以在治病的时候，要注意表证，要注意解表。像这样的病，通过解表，治疗的效果极好。我们假设，初期就用大黄、黄连这些泄火的药，用牛黄清心丸，其结果会怎样呢？至少在理论上我们可以分析，有很多痴呆的，本来是狂躁的，越医越沉静，越医越呆，病人的情绪极度的低落，这就是压抑过了头，就很有可能由狂证变成癫证，慢慢到后期，检查还可能发现脑皮质萎缩。如果你初期就知道用辛温发表，稍加苦寒泻火的药，可能就是另一种情况了。这样的病我还是治疗过几例的，当然也不都是这么简单，有的合并痰湿，那就要复杂一点。这个病就是表证兼里，表有风寒闭阻，里有郁火，厥阴表里相间，有表有里。

我还用当归四逆加吴茱萸生姜汤治过一例缩阴症。缩阴症是以突然起病，阴茎内缩，伴少腹拘急疼痛剧烈，手脚凉脉沉细为特征的一种男科病。（缩阴症里女性也会得。）都是用当归四逆加吴茱萸生姜汤来治疗。

那是个32岁的男病人，阴茎内缩，阴茎抽痛，小肚子拘急2天了。他平时怕冷，腿凉，腰酸，天冷时就感到阴茎向上紧缩。但保暖后会缓解。这次两天了，一直不缓解，来吃中药。脉细沉。

处方：

当归30克，桂枝30克，白芍30克，大枣30克，细辛30克，木通15克，甘草20克，吴茱萸9克，生姜40克。共两剂。

结果：一剂就好了。又吃了五服后再未复发。天冷时也没有感觉了。

当归四逆汤最大的作用还是治疗妇科病。可以治疗痛经，月经不调，闭经，经期感冒，功血，子宫内膜异位症，输卵管炎，慢性盆腔炎，少腹痛，不孕症，产后身痛，席汉氏综合症，子宫下垂，经行身痛，白带，阴缩，乳房窜痛，更年期综合征，症瘕，卵巢囊肿，子宫肌瘤，乳腺增生等。

当归四逆汤可以说治疗妇科病的疗效十分出色，特别是对妇科的常见病，难治病，只要病人脉细沉无力，手足冷就可以以当归四逆汤为主，加味进行治疗。我曾多次用来治疗乳腺增生，卵巢囊肿，子宫肌瘤，屡见奇效。

某女，35岁，双乳乳腺增生，痛经，手足冷，口苦脉细无力。处以当归四逆加吴茱萸生姜汤加柴胡黄芩十剂。十剂后痊愈，痛经也痊愈。

薛某，女，38岁。卵巢囊肿求治，手足冷，白带多，脉细沉无力。处以当归四逆加吴茱萸汤，合当归芍药散，二十剂后复查囊肿已消。

周某女，41岁，子宫肌瘤三个。出血多，大便干。少腹痛。

手足冷，脉细无力。处以当归四逆加吴茱萸生姜汤，另加三七粉三克，早晚冲服，一月后复查，肌瘤已全部消失。

鉴别：

(1)当归四逆汤与四逆散的鉴别：

当归四逆汤脉无力，四逆散脉有力。

(2)当归四逆汤与四逆汤的鉴别：

当归四逆汤的病人精神体力还可以。四逆汤证的病人精神疲倦。

(3)当归四逆汤与吴茱萸汤的鉴别：

当归四逆汤是厥阴的表寒证。吴茱萸汤是厥阴的里寒证。

厥阴里寒证的表现是伴有呕吐或者下利。

当然有的病人是既有厥阴表寒，又有厥阴里寒。那就需要当归四逆加吴茱萸生姜汤了。