芍药甘草汤与芍药甘草基

我开始关注芍药甘草汤是在读了承淡安先生的《伤寒论新注：附针灸疗法》之后，以前虽然也读过《伤寒论》，但对这个方子的印象不深，因为叙述得比较简单，只说了“脚挛急”。因为我是通过针灸去学《伤寒论》的，所以读承淡安先生这本书的时候就比较仔细，其中承淡安先生讲到他的老师瞿简庄的一个经验：瞿简庄先生非常推崇芍药甘草汤，说这两味药合用的话，等于有西洋参的功效。当时我还在农村，西洋参这个药是很稀贵的，因此对这个方的印象非常深刻。

《伤寒论》里面讲芍药甘草汤治疗脚挛急，是在外感病发热的过程中，发汗过度造成水电解质平衡失调以后所形成的脚抽筋，这里所讲的脚主要是指小腿，“脚挛急”就是小腿腓肠肌痉挛的样子。而我们今天所讲的脚，古代叫“足”，这个有点不一样。书上讲是小腿这边的腓肠肌痉挛造成的疼痛，其实芍药甘草汤对所有内脏的平滑肌以及全身肌肉的骨骼肌因痉挛而造成的疼痛都有效。有的人甚至认为只要疼痛就用它，这个就有点夸大了，有的胸痛就不用它。芍药甘草汤治痛也是有选择的，只不过其治疗范围确实比较广。几十年来，这个方无论是单用还是加减我都用了很多，比较下来还是感觉单独用原方两味药效果会好一点。《伤寒论》里边有些方子的药味越少，作用就可能越强烈，效果也更加好，特别是分量稍微多一点的时候。我们临床上有时会凭主观想象，脚挛急应再加一味木瓜，再加一味牛膝，我有时也会这样，但根据我的临床经验其实是没有必要的。近几年，我临床使用这个方，基本上就是单纯两味药。

有个女患者，姓张，40来岁。左腿外伤好几年了一直不好。躺在那里腿也不安分，好像出现不安腿综合征一样，下肢不安，影响睡觉。行走的时候，周围的人看不出来有什么不正常，但她自己知道行走不稳定。她一直在治疗，甚至看过脑科专家，做了所有检查，花了好多钱，也没有出什么原因。2016年4月，到我这里来看的时候，我说你这种病，针灸效果应该蛮好的。她说针灸也针过好多，有一次被扎了二十几根针，背部也针了，脚上也针了。我检查时发现，她左边下肢疼痛，但是在她的右侧乳突后下的胸锁乳突肌后面发现有个压痛点。本来是想针刺这个压痛点的，但现在中医诊所都分了科，规定中医内科不能使用针灸。我就叫她在这个压痛点的位置按压1分钟左右，让她感觉一下。她说按压以后，走起路来好像明显轻松了。旁边有几个人看到就这么按压几下，马上就舒服，都觉得非常惊讶。我就叫她再做一下。她在那里又按压了15分钟左右，真的感觉明显有好转，走起路来轻松了许多。我让她自己每天坚持按压这个压痛点。除了脚痛，其他腹证、脉证、胃口、大便、睡觉都好，就是脚痛影响睡眠。所以我就用芍药甘草汤两味药。为什么？除了脚痛以外，她的腹证很典型，两边腹直肌像两条棍子样，没有胸胁苦满，假如有胸胁苦满，就是四逆散证。我按压她腹部，然后问她现在的感如何，她说觉得紧紧的，但没有什么不舒服的，也没有其他什么感觉。这个就是芍药甘草汤证的典型腹证。如果没有这个腹证，光是脚痛，治疗效果就不一定好。处方：白芍15g，赤芍15g，生甘草15g。甘草按比例应该是30g，但是太甜了用一半也有效。原方的比例，可能是在水电解质平衡失调的状态下失水过多，所以用的甘草也多，一般用一半量就够了。患者吃了1周，再来看的时候明显好转；又吃了3周就痊愈了。

朱丹溪的《朱氏集验方》里，把芍药甘草汤叫作去杖汤，应该是因为患者腿疼，用完这张方子以后腿不疼了，就不用拐杖的缘故吧。

临床上碰见这类病证，假如腹证上出现两条腹直肌很紧张，同时有胸胁苦满，就用四逆散。当然了，使用时要保证药量，同时最好配合针灸，或者按压，效果也是可以的。

初学经方时，对于芍药甘草汤更应该知道，它的这两味药是作为芍药甘草基。在《伤寒论》里，哪些方子里有这个药基呢？同时观察一下其方证里面有没有痛证。

先看太阳病证里，23个桂枝汤类方如果没有加减的话，基本上都有芍药甘草基。还有小青龙汤有芍药，芍药可以使支气管平滑肌痉挛减轻，针对咳嗽；还有葛根汤、葛根加半夏汤这一类，也有芍药甘草基，其作用跟桂枝汤的有点儿类似，葛根汤也可以看作是桂枝汤加上葛根、麻黄。

在少阳病里，柴胡桂枝汤中有芍药甘草基，方证中有肢节疼痛；桂枝汤，可以治疗身痛，主要也是用芍药甘草基；葛根汤，颈项强直，整个腰背痛都可以治，也是芍药甘草基在里面起作用；四逆散证里急后重、腹痛，里面就有芍药甘草基。还有当归四逆汤，可以把它的手脚冰冷算作冷痛，也是桂枝汤的变方。还有黄芩汤(黄芩、芍药、甘草，再加大枣)、黄芩加半夏生姜汤，都有下利、腹痛，腹痛就是芍药甘草基在起治疗作用。

阳明病里基本上没有用到。

太阴、少阴连起来讲，穿插三阴病的一些病证。首先要考虑芍药甘草附子汤，疼痛挛急，寒冷，用芍药甘草。桂枝加附子汤，有芍药；桂枝附子汤，则是去芍药。这里边很有意思，都是对称性的，桂枝加芍药，桂枝去芍药，都非常对称，以后慢慢讲。桂枝加芍药汤证，有腹痛；桂枝去芍药，脉促、胸满者去芍药，这个非常重要，我们治心痛，如心绞痛这一类，一般都要避免使用芍药。再看阴证里面的乌头桂枝汤，它治疗痛证很明显，所有的疼痛，其他方药治不了的，痛得非常厉害，就用乌头桂枝汤。我在《中医人生》里一开始就讲了，碰到张丰先生，他就用乌头桂枝汤治自己的腰痛，乌头从小量到大量，和蜂蜜一起煎，这里边就有止痛的芍药甘草基。

温经汤是治疗痛经的，它里面就有芍药甘草基，这也是桂枝汤的一个变化。芎归胶艾汤也治痛经，治崩漏、下血，芍药甘草基也在里面。

小建中汤更不用讲了，黄芪建中汤、当归建中汤这一类也不讲了，乌头汤也是非常重要的。

还有一个要记住，就是桂枝芍药知母汤，治疗诸关节疼痛，如膝关节疼痛，并且伴有滑膜炎积液的患者，经常用到这个方子取效。

我们把整个康治本里含有芍药甘草基的方子都罗列出来，通过这样一个角度，对《伤寒论》就有深一层的认识，对其方证就可以用多种多样的视角，从各个方面去把握住，形成自己的默会知识。

从两味药的药基入手，是一个非常重要的方法，大家可以自己去做做。这里边最重要的是应该掌握带有芍药甘草基的5个常用方子，即芍药甘草汤、芍药甘草附子汤、桂枝加芍药汤、小建中汤和四逆散。

一般怎么区分它们呢？它们都是用于止痛的，其止痛范围大概是这样：芍药甘草汤、芍药甘草附子汤主要治疗一种急性的、突发性的肢体疼痛。我刚才讲的那个人，外伤以后，出现了这样一种疼痛，虽然时间也比较长了，但也明显是外伤所造成的，也算是突发性的，一直没好，因此可以考虑使用。可见这个范围也不是那么死，我说急性的、突发性的，刚才那个已经一年了，怎么还算突发性的呢？因为他这个疼痛是急性造成的，一直持续着，并没有慢慢地固化，伤着以后，脚就一直这样子。所以语言有时候表达总是有它的局限，并不是最准确的，就在于你的理解了。

芍药甘草汤、芍药甘草附子汤主要治疗急性的、突发性的肢节疼痛，那腹痛呢？突发性的腹痛用什么方呢？用桂枝加芍药汤。之前讲过的胰腺炎疼痛医案，我就用了桂枝加芍药汤，而没用建中汤。

那小建中汤呢？用小建中汤是平时慢性期改变体质的一种方法，当然也可以治病。我之前讲的那个黄疸病例，就是用小建中汤的类方，即黄芪建中汤。黄芪建中汤、当归建中汤，都应该看作是小建中汤的类方。当归建中汤主要针对妇女出现类似于小建中汤证，腹肌紧，人极端疲惫，特别是腹壁很薄，有的很软，不一定是那么死板的，但是有月经不调，就用当归建中汤。

总之，先从这里入手，把整个《伤寒论》里面分布的含有芍药甘草基的几个重要方子都熟悉一下。

课间答疑

问：最近我的媳妇脚扭了，我就给她吃芍药甘草汤，一帖药下去，她就可以下地走了，虽然现在还有一点点痛。但当时她的腹证并没有明显的腹直肌紧张，我想脚刚扭，不会立刻造成腹直肌紧张。请问是不是只有腹直肌紧张才可以用芍药甘草汤？

答：应该讲芍药甘草汤对崴脚肯定是有用的，这个从西医的角度的确难以解释。

在《伤寒论》芍药甘草汤证的条文里，并没有讲到腹直肌一定要紧张。腹直肌紧张是日本汉方家在研究过程中，通过对腹证上的摸索，发现芍药甘草汤对于肌肉，特别是对内脏括约肌以及骨骼肌的痉挛疼痛有放松、解痉、止痛作用。同时发现，当有脚痛的时候，检查腹证，如果有腹直肌紧张，用芍药甘草汤就更加有把握。因为，脚痛还有其他所致，就需要加以排除。所以，脚痛加上一个腹直肌紧张的腹证诊断，就基本可以确定用芍药甘草汤。

那如果没有腹直肌紧张呢？没有腹直肌紧张的情况一般有两种：一种就是他所讲的，这种病例可能一个星期或两个星期，下肢的疼痛已经影响了腹直肌，但还没有引起腹直肌的痉挛。这个就像《伤寒论》里“或已发热，或未发热，必恶寒”的条文一样，我们也可以说：“或腹直肌已痉挛，或腹直肌未痉挛，脚挛急疼痛者，芍药甘草汤可以主之。”可以看作脚挛急疼痛者的腹直肌痉挛还没有出现。还有一种可能，就是医者的腹诊水平不合格，对于腹直肌紧张与否没有感觉。

通过以上的分析，就可以把用芍药甘草汤治好脚外伤疼痛这个事实，和腹直肌还没有出现痉挛的这个现象统一起来了。