半夏泻心汤类方

半夏泻心汤类方应用范围非常广，除了用于消化系统的各种病证外，还可用于神经系统、心血管系统及皮肤疾病。

日本著名汉方家大塚敬节走上汉方之路就跟这一类方有关。

大塚敬节青年时代有一段时间患了很严重的口疮，无论怎么用西药都治不好。后来，他拜汉方家汤本求真为师，汤本求真治愈了他多年未愈的口疮。汤本求真根据他大便溏薄、心下痞硬等情况，就给他开了甘草泻心汤。没想到吃了以后，口疮就彻底好了。这对大塚敬节的影响很大，成为他日后走上汉方之路，并为之贡献自己一辈子力量的一个重要因素。

我在《中医人生》里边也讲了自己学习运用半夏泻心汤类方的经历。对于这一类方的运用，最重要的是要掌握它的主证，其中一个是心下痞硬，压下去的时候硬，但是不痛；患者自己可能会感到按压的部位不舒服，但是压久了、压深了反而觉到舒服，并不像小陷胸汤证、大陷胸汤证、大柴胡汤证那样一压住就不舒服。这说明还有一种虚的状态在里面，所以方里用到了人参。另一个证是有呕吐或者恶心的感觉。还有一个就是肠鸣，有的人还有下利。再强调一下，心下痞硬、呕吐、肠鸣下利这几个症状非常重要，它们几乎是半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证所共同具有的，也正因为如此，我们还要搞清楚它们之间的鉴别，尤其是在初学时就应该把握住。

那怎么鉴别呢？生姜泻心汤证，最重要的是有一种呕吐的感觉，而且比较强烈，你看，它用了大剂量的生姜；同时还有干噫食臭，这个也非常重要；再就是胃里很不舒服，有一种讲不出来的难过。栀子豉汤证是胸里边讲不出的难过，而这里是胃里边有讲不出来的难过，这也是掌握生姜泻心汤证的一个重要点。

甘草泻心汤证的大部分症状跟半夏泻心汤证差不多，但它有一种精神不安，这是一个非常重要的特征。另外，甘草泻心汤对口腔黏膜及肛门黏膜的破损，有一种非常好的对治效果。

除了掌握此类方证这些主要症状的鉴别以外，还要跟黄连汤证、泻心汤证及黄连解毒汤证做鉴别。熟练掌握这些鉴别以后，临证时就可以在一刹那抓住主证，然后进行有规律的、有序的鉴别，鉴别清楚以后，再用这个方子就比较放心了。

现在日本汉方家特别重视研究此类方构成里面的两味药的药证。吉益东洞做的是一味药的药证研究，黄煌老师写了一本书叫《张仲景50味药证》，也对一味药的药证进行研究。而现在日本汉方家做的是两味药药证的研究，这也是非常重要的，甚至被认为是《伤寒论》的秘密。

也就是说，《伤寒论》的秘密在两味药的药证里面可以体现出来。从这个角度来看，半夏泻心汤类方有两个非常重要的药基，或者说药对。

一个就是黄连和黄芩，在名字含有“泻心汤”的方剂里面，黄连和黄芩都是一起用的。假如不是黄连和黄芩同用，它往往就不叫泻心汤。你看黄连汤、黄芩汤，它们就不叫泻心汤，因为黄芩汤里边没有黄连，黄连汤里面没有黄芩。泻心汤，就是由黄连、黄芩、大黄三味药所组成的，可见黄连、黄芩这两味药在整个半夏泻心汤类方中的重要作用。还有一个药基是干姜和半夏。这两味药在小青龙汤里出现过。生姜泻心汤虽然叫生姜泻心汤，但也有干姜、半夏，只不过干姜仅用了一两而已。还有一味药，就是人参。因此，就可以把黄连、黄芩这两味药和干姜、半夏、人参这三味药连起来去记，也就是黄芩、黄连作为一个方子，半夏、干姜、人参作为一个方子。这样，七味药里已经有了五味药，再加上大枣、甘草，半夏泻心汤这个方子就成了。搞清楚这些后，临床上使用它或者自己处方的时候，就会灵活用这些药对。

为了让大家能够对这个方有所理解，我先讲一个病例。

某女，60岁，2015年10月就诊。当时她进食非常困难，吃一点东西就要停下来，好像食道噎住的样子。但是她又说自己没有噎住，就是吃的时候慢点而已，也没有痛。胃病已经10多年了，近几年加重，医院胃镜显示：慢性浅表性胃炎；排除食道肿瘤、胃肿瘤。现吞咽慢，进食后半小时到1小时就会呕吐，吐出部分食物。有时候呕吐物带有痰沫，还有嗳气，大便比较软，形体比较瘦，但是脸色还不错。假如脸色不好，体能又很差的话，就不符合半夏泻心汤证了。半夏泻心汤这个方子体现的是一种和法，假如体能很差，脉象很弱，腹肌很软，脸色很差，出现以上的症状，就不能考虑用这个方子，这个也非常重要。

她这样病了几年，脸色还可以，腹肌弹力还不错，中度，但是在心下部位按下去有痞硬，她自己也说不舒服，压她腹部比较硬，有抵抗，但是深深地压住反而有点舒服。没有失眠，没有口腔溃疡，也没有出血，脸也不红。假如有脸红这样的情况，也要考虑一般的泻心汤(黄连、黄苓、大黄)。情绪很激动的，容易出血，也要考虑到黄连、黄芩这一类。假如口腔溃疡，精神不安，失眠，要考虑甘草泻心汤这一类。假如呕吐强烈，胃里面有讲不出的难过，嗳气又臭，类似伤食的情况，就要考虑生姜泻心汤。再一个，她也没有整个腹部的痛，假如整个腹部痛，就是要考虑黄连汤。这些方证都要一个一个予以排除，这样就能肯定是半夏泻心汤证。处方：

半夏10g，黄连3g，黄芩10g，大枣3个(中等的），党参10g，干姜5g，甘草6g。

她吃下去就觉得舒服了。前后整整服了2个月。2个月以后慢慢地进食就顺利了，体重也逐渐增加，体能各方面都很好。后来一直随访，病情比较稳定。这个病例的治疗过程，很重要的一步就是进行症状鉴别。

下面我们再看看现代日本人是怎样研究半夏泻心汤的，以及其研究的成果。

现代日本人对半夏泻心汤的研究基本上是研究每一味药物所起的作用，而远田裕正则是把一个药方里面的药证和整个方证结合起来进行考虑。日本汉方家对《类聚方广义》非常重视，而《类聚方广义》认为半夏泻心汤的治疗目标就是三个：呕、心下痞硬、腹中肠鸣，没有包括下利。远田裕正对这三个治疗目标的药物分配是呕吐，主要是半夏、干姜。心下痞硬，包括黄连、黄芩、人参。人参的心下痞硬就是压下去硬，但是弹力差，再压到下面，患者反而感到舒服。如果仅是黄连、黄芩的话，压下去就是硬的，不会出现压到里面反而舒服的情况，所以这里的人参也在起作用。腹中肠鸣，牵涉三味药，甘草、大枣、黄芩。黄芩，针对自下利，一般腹中肠鸣、肠道蠕动快的话都会伴有下利。甘草、大枣是保护整个胃肠，特别是对肠道的保护。甘草甘缓，和缓能够放松肠道，放松就不会肠鸣。一般肠鸣音一分钟是要超过19次的，有的一分钟有20次，甚至达到40次，这样就会造成腹泻。由上可知，一个是研究它的治疗目标，就是药证；另外一个是研究和药证对应的药组里的每一味药，对重要的症状是怎么分配的，这个也非常重要。

还有最近的一个研究，就是寺泽捷年编著的《和汉诊疗学》中所提出的。

首先，他把半夏泻心汤归到少阳病。半夏泻心汤类方的定位，我们过去并没有搞清楚，每个人的定位都不一样，而寺泽捷年把半夏泻心汤定位于少阳病。少阳病就是和法，假如用四神去分类的话和法是属白虎类，所以跟白虎汤就有点关系。其次，书里边有一个章节叫少阳病期的病态和治疗，他把少阳病的病态分为六型：第一型是胸肋型，咳嗽、胸闷、心悸这一类病有相对应的方；第二型是心下痞硬型，就是泻心汤这一类的方；第三型是胸胁苦满型，属于柴胡剂这一类；第四型瘀血型，包括一些祛瘀血的药物、方剂；第五型是肠型；第六型是水滞型，包括苓桂类的方剂。

他把第二型心下痞硬型里边常用的十来个方子分成了偏实、中间型和偏虚三类，并按从实到虚的次序排下来，依次是三黄泻心汤、黄连汤、半夏泻心汤、延年半夏汤、甘草泻心汤及茯苓饮、茯苓泽泻汤、二陈汤、小半夏加茯苓汤。当然有些方不是《伤寒论》或《金匮要略》的方，如延年半夏汤就是《万病回春》的方子，但是它也主治心下痞，而且使用也非常广泛，所以也把它列在这里，供参考。

同时他把这些方证各自直接的、比较特异的症状列了一个表，可以看得一清二楚。三黄泻心汤证，主要是颜面充血，精神不稳定，容易出血，如鼻子出血、痔疮出血，大便比较秘结，这个跟大便比较软的就大不一样了。黄连汤证，主要是腹痛，上热下寒，胸内有苦闷的感觉，好像栀子豉汤证一样，同时有动悸。半夏泻心汤证，主要就是心下痞硬，肠鸣，同时有呕逆，大便比较软。这本书里没有提到呕逆，实际是应该包括在内。延年半夏汤证，主要是左边肩部有疼痛，同时站立的时候胸口部位有压痛，敲打他的左肩胛部位，反而会感到很舒服。后面有个体质方面的提纲，里边提到的打肩综合征，就是延年半夏汤证。这个方子以后你们慢慢会用到，非常重要。还有甘草泻心汤证，主要是精神不安，口腔里面有溃疡。再下面的我就不细讲了。

总之，他先把半夏泻心汤证归为少阳病，而少阳病又分六型，其中第二型就是心下痞硬，这对我们整体掌握《伤寒论》是有用的。我在前面讲到，临证时需要练习一种直观的诊治办法，就是一看到这个病，通过腹诊就基本知道是半夏泻心汤证，接下来第二步就要用到他的这个方法了，即对心下痞硬型范围内常用的这十来个方子进行比较、鉴别。所以，对日本的这种研究我们要非常重视，他们花了那么大力气研究的东西，我们如果一点都不知道就说不过去了。大家可以留意一下王宁元老师即将要翻译出版的寺泽捷年的书。