苓桂术甘汤

今天讲苓桂术甘汤和苓桂类方及与茯苓桂枝甘草基的关系。

苓桂类方包括苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤、苓桂五味甘草汤等方子。苓桂类方在临床上的应用非常广泛，其神奇的疗效常常被人们津津乐道，特别是苓桂术甘汤，其治疗效果出神入化，譬如常用于心悸头晕，甚至治疗眼科疾病，真的可以达到药到病除的效果。

日本有个汉方家叫山本严，他写了一篇文章叫《对苓桂术甘汤的研究》，发表在《汉方の临床》1975年第12期。他把人群分为两大类型体质：云雀型和夜枭型。云雀型体质的人从早到晚精力充沛，不常患病，但是一生病就是大病。胃肠非常健康，食欲旺盛，有力气，耐力也好；从年轻的时候起就同失眠无缘，起得早，睡得也好，躺不下的地方都能立刻睡着。这些人在年轻时身体健康，精力充沛，可是到了中年之后就不那么好了。夜枭型体质的人，同上述云雀型体质的人完全相反，一年到头不断地诉苦，容易疲劳，没有力气，头痛，臂酸，纳呆，口苦，上逆，胃痛，眩晕，手足冰冷。早上不愿起床，夜间不想睡。这些申诉在体检时又很难被发现，大多限于自觉症状。这些人每天早上都赖在被子里不肯爬起来，星期天更是一直睡到中午，属于“朝寐夜游”者，有人称之为“夜游神”。容易发病，出现症状及诉说烦恼的年龄大体上是20岁，女的在第一胎出生之前，30岁时最懒，过了40岁慢慢就不太埋怨了，60岁一过，反而精力饱满起来，可以活到70～80岁。夜枭型人申诉的主要症状中有眩晕、心悸、头痛和肩凝，这些是苓桂术甘汤的适应证。这种体质方证的临床分类和诊治经验，对我们临床有很大的帮助。

山本严是继大塚敬节、矢数道明之后，整个日本现代汉方界很有名气、影响较大的汉方家，他的临床治疗效果也非常好。他的著作《山本严的临床汉方》日文版有900多页，《汉方治疗44个铁则》定了44个非常重要的规律，《病名汉方治疗之实际》也是很厚的书。有一个医生叫和田光明，也非常有名，他写了一本书叫《山本严的临床汉方》，专门研究山本严，对他的思想体系和辨治疾病的拿手要点都讲得清清楚楚。

山本严的这篇文章，把苓桂术甘汤与人的体质联系起来了。受此影响，我曾碰到一个患者，就用山本严的思路，把他治好了。

这个患者，动一动、走一走就感到气不够用，心脏检査也没什么大的毛病，医生说是气虚、气陷，屡用补中益气汤类方无效，六君子汤这些也吃过了，没用。后来我看了山本严的这篇文章，受到启发，就从体质这方面考虑，根据他一年到头不断地诉苦，容易疲劳，没有力气，早上不愿起床，夜间不想睡觉的特点，把他诊断为夜枭型体质而投苓桂术甘汤。服药1周就有效果，坚持服药3个月动辄气短的毛病就渐渐地消失了。

其实，《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》里就讲到这个病：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”而我开始读的时候并没有跟这个病例联系起来，后来才恍然大悟，原来这个病就是痰饮造成的，并不是心脏病，所以心脏检查没有什么问题。但是，这个病变的状态持久不好，将来也可能会影响心脏。疾病的“疾”是一种变动状态，而到了“病”，就已经固定为结构性的了。已经有症状出现，但检查不出来，说明还处在“疾”的阶段。从这个角度看，中医治疗可以说是预防性的。在这个病证还没有形成心脏病之前，只出现功能性症状的时候就把它治好了，这是中医的优势。

苓桂术甘汤类方还有好几个著名的方子，都非常奇妙，而且相互之间的关系也很有意思，值得去好好研究。学习经方，研究方证相对应，是个很有意思的事情。一个病治好后，你回过头来慢慢琢磨、思考，往往会有茅塞顿开、豁然开朗之感，得到一种新的启示和升华。

康治本《伤寒论》第21条：“发汗若下之后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩者，茯苓桂枝甘草白术汤主之。”其中茯苓四两，桂枝三两，甘草二两，白术二两。四两就相当于12g，三两相当于9g，二两相当于6g。也就是茯苓12g，桂枝9g，甘草6g，白术6g，药量是这样一个比例。宋本中的这个条文，大部分文字是相似的，只是在“起则头眩”之后，多了“脉沉紧，发汗则动经，身为阵阵摇者”这一句话。这句话不应该存在于苓桂术甘汤条文内，很可能是真武汤条文错简到这里来的，这个以后再慢慢谈。

康治本里苓桂术甘汤的药物排列是茯苓、桂枝、甘草和白术，而宋本不一样(茯苓、桂枝、白术和甘草)。有人认为，排列不一样有什么关系呢？煎药和药物顺序的确没什么关系，但在没有文字的古代，条文是以口诀背诵的形式保留下来的，这样保留下来的药物顺序是不能变的。康治本常常留有那个古代口诀条文的影子，到后来这个影子就渐渐淡薄了。我们要研究一个方，就要看康治本，才会知道这个方的来历。

苓桂术甘汤一共只有4味药，它是怎么构成的呢？日本汉方家远田裕正对此有专门研究。他认为，这个方子最初应该是桂枝甘草基。桂枝甘草汤在宋本里有，而在康治本没有。为什么在原始本的康治本中没有出现呢？远田裕正说，这就好比建房子一样，开始需要脚手架，房子建好了以后，脚手架就拆掉了，桂枝甘草汤就像脚手架一样，所以后来就看不到。到了宋本，可能发现古代有桂枝甘草汤，就又把它加进来了。

桂枝甘草汤证是什么呢？就是大汗出以后，心悸、心下悸。宋本第64条里讲得很清楚：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”这种心悸很难过，要用两只手压在自己的胸口上，才觉得舒服一点。对宋本第64条条文，杨大华老师做了很好的解读：“先是以心悸为主，叉手自冒心，心悸缓解，但心下悸得以突出欲得按，如果腾出手来自按心下，则心悸又复作。心脏剧烈搏动与腹部主动脉异常搏动是同时发生的，病人却不能同时顾及。”“发汗过多，极有可能是大青龙汤使用过度。麻黄含有麻黄素，具有兴奋心脏，增强心肌收缩力，增加心率的作用。此处心悸、心下悸或与麻黄的副作用也有关系。

在这里，我们要重视茯苓桂枝甘草基在苓桂类方结构中的作用。茯苓桂枝甘草基是在桂枝甘草基的基础上再加茯苓。茯苓桂枝甘草基非常重要，由它组成了苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤和苓桂五味甘草汤等方剂。而桂枝甘草基是核心药基，加上安神利水的茯苓后，其治疗腹部悸动上逆的作用就更为稳定有效。

苓桂类方证的共同症状是“悸动气逆、小便不利”，但悸动气逆的部位不一样，所以要分别选择相对应的方药。

悸动在胃脘并伴有恶心呕吐，就是茯苓甘草汤；悸动在脐下并欲作奔豚的，就是苓桂枣甘汤证；悸动在心下或胸中，并伴有起则头眩，就是苓桂术甘汤证。

苓桂术甘汤的应用非常广泛，不仅能治疗一般的杂病，还可以治疗许多疑难病证，其应用的范围往往会超出我们掌握的那几个方证。

苓桂术甘汤一般的方证，大家可能比较熟悉，即心中逆满，气上冲胸，起则头眩，口干，小便不利。同时，腹部悸动明显，有一种上冲、上逆的样子，造成头痛、头晕、耳鸣这些症状。但是，有时也会出现另外一种情况，就是胸胁苦满，这个往往会跟柴胡证混淆。我自己就曾经遇到这样的病例，使我真正认识到了苓桂术甘汤的疑似症状。

这是1998年的一个乙肝病例。患者，某女，30岁。大三阳活动期，谷丙转氨酶、谷草转氨酶都300u/L多，胆红素三项均超标；血常规的三大指标都偏低。请假在家医病。

肝脾肿大，头晕头痛，眼睛胀痛，口渴口干，小便不利，尿色淡黄，大便溏软，月经量少色淡，经期延迟。舌淡胖大有齿痕，脉象弦细。脐上至心下按之悸动应手，腹部肌肉柔软，胸胁苦满。投柴胡桂枝干姜汤，开始1个月有效，各项指标大有改变。继续服用2个月，各项指标在此基础上就没有大的改变。

我就很疑惑，怎么不继续改善呢？对证的话疗效应该比较好啊？我就一直在想这个问题，翻了很多书，同时也静静地在思索，问题到底出在哪里？为什么开始有效，后来又停滞在这里？

想来想去，就想到肝脾肿大而造成的“胸胁苦满”到底算不算柴胡证的胸胁苦满？我过去看大塚敬节、矢数道明、清水藤太郎三人合著的《中医诊疗要览》中关于胸胁苦满叙述的时候，只留下粗粗的印象，没当回事，这次带着问题重新看，就很清楚了。书中说，肝脾肿大，特别是出现右侧胸胁不适症状的，并不一定就是胸胁苦满，假如误认为是胸胁苦满，用柴胡剂效果可能不是很好。即他们认为肝脾肿大不能等同于胸胁苦满。

过去在这个问题上我没有注意，总是认为肝脾都肿大了，怎么会不是胸胁苦满呢？可书里明明讲得很清楚，看来还是自己读书不细。书里还说，伤寒、肺炎、钩端螺旋体(外耳氏病)这些疾病有时也会造成肝脾肿大，这时把它作为胸胁苦满，用小柴胡汤和大柴胡汤是有效的，但是对于肝癌、肝硬化这些疾病，假如肝脾肿大用小柴胡汤和大柴胡汤，就不能奏效了。这里也包括一般严重的慢性的肝脾肿大，也不能算真性的胸胁苦满。这给我的触动很大。于是我就重新思考这个病例，假如去掉胸胁苦满，那苓桂术甘汤证的指征就很明确了：小便不利，口渴，头晕，头痛，还有就是眼睛胀痛。日本医家就讲过，眼睛胀痛，不管是眼压升高导致，还是其他一些眼睛疾病引起，都要考虑苓桂术甘汤，只是自己还没有实践过。腹诊方面，腹肌是软的，这个跟苓桂术甘汤证有点不像，苓桂术甘汤证的腹肌应该是中等力度，但患者有腹部悸动，这个是符合。另外，患者呈贫血貌，而苓桂术甘汤证一般很少出现贫血貌。

这样把主要症状和腹证重新梳理一下，就很像苓桂术甘汤证。其实只要往这个方向一想，就不会觉得难了，主要是之前没有认清肝脾肿大与胸胁苦满的关系，从而把我的思路阻碍了。

其实，《金匮要略》痰饮病篇里就讲到了这个问题：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”这个病例就是如此。患者口干，小便不利，腹部悸动明显，是“心下有痰饮”的表现；“胸胁支满”，就是说胸胁部位好像有东西顶住了一样，这个患者的肝肿大可以说明存在胸胁支满；“目眩”体现在哪里呢？就是头晕、头痛和眼睛胀痛。这些都对得上。此外，康治本《伤寒论》第19条云“心下逆满，气上冲胸，起则头眩者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”患者主要症状跟这条所描述的也很像，脉弦也接近沉紧。

日本汉方家吉益东洞认为，眼睛不好的话，可以用苓桂术甘汤治疗。他在《方机》中说，此方加味可以治疗“眼痛生赤脉，不能开者”。还有藤平健，他本身就是一位眼科教授，也反复讲过，他临床最常用的药方当中，苓桂术甘汤排在第一位。可见苓桂术甘汤是可以治疗眼睛不舒服的。这样就清楚了。

可见，有时候就一个障碍——以为胸胁苦满就是柴胡证，就会误导我们。

那是不是单用苓桂术甘汤就行了？不行！还应该考虑其他情况。患者长期以来体能不好，贫血，脸色苍白，月经量少色淡，经期延迟，以及腹肌软弱，舌淡胖大有齿痕，脉象弦细。因此，她的头晕也就不仅仅是水饮的问题，也有血虚的因素在里面。那怎么办？我考虑加入一个补血调经的四物汤。这样用苓桂术甘汤和四物汤的合方，也就是《中医诊疗要览》之联珠饮：

茯苓15g，桂枝10g，甘草6g，白术6g，当归10g，川芎10g，白芍10g，熟地黄15g。

这个方子里面苓桂术甘汤的药物比例是按照《伤寒论》原方的比例。给她吃7剂试试看。

7天以后，她来了，说各方面感到轻松了，特别是头晕明显改善，眼睛不舒服的症状有点好转。她眼睛虽然胀痛，但是眼压检查正常，就是一种眼睛不舒服的感觉，吃了药后也感到轻松了。于是，还是这个方子服用1个月。再检查，各项指标又有改善。这样就在联珠饮的基础上加加减减，坚持服用了1年，各项指标恢复正常，大三阳转为小三阳，整个人的体能等各方面都恢复了。

直到现在，这个患者还跟我经常有来往，稍微有感冒什么的都来，所以就知道她的情况，后来一直都比较好，这么多年了，原来的病证一直没有反复。