麻杏甘石汤

今天讲如何把握麻杏甘石汤证。

麻杏甘石汤治疗喘息性肺炎等疾病的效果是肯定的，特别是对小儿的效果特别好。当然，其效果好的前提，就是方证相对应，并不是针对喘息性肺炎等病名。假如方证不对应，这个方子也是有副作用的。

首先，要知道麻杏甘石汤的治疗目标，概括起来就是咳嗽气喘、发热、自汗、口渴这样四个症。此外，体能是比较实热的。如果是虚证，比如三阴病，也就是精神特别差，脉象特别微细，甚至是数，就要排除在外。对于腹肌无力，或者腹壁虽然紧张，但重按后下面是空的，也不能使用麻杏甘石汤。总之，在脉象、腹证不虚的情况下，只要符合咳嗽气喘、发热、自汗、口渴这四个症，就可以使用。

要掌握这四个症，不光是背下来，还要和其他的一些重要的方证进行比较、鉴别。比如和麻黄汤证比较，这两个方证都有发热、咳嗽气喘，但是其发热的热型和状态是不一样。麻黄汤证的发热伴有恶寒，而麻杏甘石汤只发热，没有恶寒。此外，最重要的是麻黄汤证是无汗而气喘，而麻杏甘石汤证是有自汗的症状。

除了以上两点外，麻黄汤证还有肢体疼痛、头痛、腰痛等症状，而麻杏甘石汤还有一个非常突出的症状就是口渴。所以，麻杏甘石汤的四个症，光是背通，不比较可能还是不清楚，一比较就知道它和麻黄汤证有哪里不一样！一个有汗一个无汗，一个无恶寒一个有恶寒，一个口渴一个没口渴，一个无肢体疼痛一个有肢体疼痛。这样就清楚了！

此外还要知道，整个方证状态，方证和方证之间都是有内在联系的，知道一个方证的来龙去脉，能帮助你掌握它的方证。那麻杏甘石汤证的来龙去脉是怎样的呢？我们得从头说起。

讲方证的来龙去脉，就是讲方证群的衍变。如大家都比较熟悉桂枝汤证，有恶寒发热、头痛、有汗、脉象浮缓的脉证。桂枝汤证和麻黄汤证之间，有一个麻黄桂枝各半汤证；麻黄桂枝各半汤证就是桂枝汤证和麻黄汤证的中间方证。麻黄汤证和白虎汤证之间的方证就是麻杏甘石汤证了。麻杏甘石汤证，正是太阳病表热实的麻黄汤证向里转化。本来是表热证，现在向里热衍变了，因此“无大热”。“无大热”就是既没有了表证的恶寒，又没有阳明腑实证的潮热。

总之，一个一个方证，它们互相都有联系。由桂枝汤证，演变为桂枝麻黄各半汤证，再到麻黄汤证、麻杏甘石汤证，再到白虎汤证，这样一步一步地衍变。整个《伤寒论》里113个方子都可以连成一个方证圆圈。知道了一张方子的演变，就知道它在这个方证圆圈里边的位置，前面是谁，后面是谁。当然还要知道这个方怎么形成的。

前面讲了，麻杏甘石汤是由麻黄汤衍变过来的，那具体是如何形成的呢？

麻黄汤证，本来是无汗而气喘，现在这个患者发热、气喘，但是有汗。有汗，当然就不能够再发汗了。我们知道，麻黄桂枝这一对药基、连在一起就会发汗。也就是说，要拆分去掉一个，发汗的作用就会减少。那到底是去掉桂枝，还是去掉麻黄呢？就发汗而言当然是麻黄更加强烈，但是麻黄如果没有桂枝的趋表性，也起不了发汗的作用，而且还要考虑到有气喘的主症，麻黄能够治咳嗽喘息而桂枝没有治疗咳嗽喘息的功效。这样看来，当然是去掉桂枝。

桂枝去掉以后，还有口渴、有汗，有里热。里热、口渴、欲水、不恶寒、汗出，这就是石膏证了，所以加石膏。这样麻黄汤去掉桂枝加上石膏，就构成了麻杏甘石汤。

同时，对麻杏甘石汤条文也要把握住。康治本只有一条条文，就是第19条，其内容基本跟刚才总结的差不多，但对条文里的某些词也应该熟悉。

“发汗后，汗出而喘，无大热者，麻黄杏仁甘草石膏汤主之。”“发汗后”就是指用了麻黄汤后，虽然出了汗，但这个病没有好，病证向里面走了，表已经没有恶寒，而里热还没有发展到阳明腑实证的潮热，病证出于阳明病外证阶段。有“汗出气喘”，也就是汗出而气喘，一般都有口渴，这就是麻杏甘石汤证了。

此外，还应该与桂枝汤证比较一下。桂枝汤也汗出，那么与麻杏甘石汤的汗出有什么不一样呢？小孩子有时候不会讲话，什么恶寒不恶寒，他不会表述。那汗出就是一个很重要的症状了。桂枝汤证的汗出是没有气味的，是清稀的，而麻杏甘石汤证由里热所出来的汗是黏稠比较臭的！这也非常重要。

药物方面，起码应该知道它的比例。麻黄是四两，相当于12g；甘草是它的一半，二两，相当于6g；杏仁50个，相当于10g；石膏半斤，相当于24g，也就是说石膏的量，应该是麻黄的一倍。由于石膏的有效成分难以煎出，如果不先煎的话，量还要多一点。石膏当然是用生石膏。这样算起来，麻黄假如用12g的话，那石膏起码用30g。这样的药物剂量比例就组成麻杏甘石汤这个方。

以上都是把握麻杏甘石汤证的关键。此外，还有一个问题，也非常重要。刚才讲的第19条是康治本的，而在宋本里有两条条文讲到麻杏甘石汤，一条是第63条，一条是第162条。这两个条文的文字基本上都一样，就是开头有一点点不同，大家仔细看一看。

宋本第63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可予麻黄杏仁甘草石膏汤。”宋本第162条：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可予麻黄杏子甘草石膏汤。”杏子就是杏仁。

区别就是条文开头的“发汗后”与“下后”的这两个词语不同，这给我们什么提示呢？大家想一想。一个是发汗后造成的，这个发汗很可能是误汗，麻黄汤用得太多了，或者用得太少了，都有可能。发汗后，病没有得到及时的治疗，或者这个病非常重，即使是正确的发汗，还是向里热转化。这种情况最多，传染性疾病是很厉害的，即使第一阶段治疗非常准确，去掉了一部分病邪，可剩下的病邪还是要进去的，这时就不能用桂枝汤了。外感热病，麻黄汤发汗后，患者还有发热恶寒，不可以用麻黄汤，一般可以用桂枝汤。但是现在已经没有表证了，没有恶寒了，就不能用桂枝汤，所以就做了这样的交代。

第二个是“下后”，可能是用了调胃承气汤类方药。为什么下？太阳病有时候就要下，太阳病并不一定就是桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证。有些人是处于太阳病阶段，但却是调胃承气汤证。然而这条条文的患者是疑似的调胃承气汤证，误下了以后，出现了“汗出而喘，无大热”的症状。本来汗出气喘、有恶寒发热的话，可以用桂枝加厚朴杏子汤，但是现在的情况不一样，出现“汗出而喘，无大热”的症状，那就是麻杏甘石汤证。

总之，两个条文告诉我们，这个病的来头不一样，一个是“发汗后”，一个是“下后”。

现行的中医学在讨论分析疾病的时候，都非常重视引起疾病的病因，比如淋雨、饥饿、伤食、外伤、虫咬、烧伤、烫伤、发汗后、下后、吐后等原因。从理论上讲，辨证施治应该关注这些病因。可是，当你读了《伤寒论》条文以后就会明白，上述的这些原因并不重要。因为无论起因是发汗后、吐后，还是下后，只要方证对应，都是可以用同样的方子去治疗的。正如上面提到的宋本第63条和第162条，方证对应才是第一位的。这些病因在方证辨证中有一定的参考意义，但不能够把这些病因就当作治病的对象。

譬如伤食、外伤、烫伤等因素，如果针对这些病因治疗，可能就脱离了辨证施治。比如伤食，就要消导化食，要用保和丸伤，就要针对热毒进行处理；外伤，就认定是瘀血证等。其实都是抓住了抽象的病因概念而放走了具体的脉证。如果患者外伤以后出现恶寒、发热、有汗、头痛，脉象浮缓，针对这些脉证，该用什么方药呢？是用活血的方药呢，还是用桂枝汤呢？当然应该选用桂枝汤。方证第一位，以方证为核心，这个是必须再三强调的。这个观念一直以来都非常混乱，还需要进一步深入研究，加以澄清。日本现代汉方家远田裕正，根据康治本麻杏甘石汤的药物排列次序，认为麻杏甘石汤这个叫法是不对的，这个方子应该叫麻黄甘草杏仁石膏汤，石膏要放在最后。因为麻黄甘草杏仁石膏汤中，麻黄第一位，甘草第二位，杏仁第三位，石膏第四位。为什么这样排列呢？因为麻黄汤，麻黄是第一位，桂枝第二位，甘草第三位，杏仁第四位，现在把桂枝去掉，第二位的位置就空了，但并不是把石膏补上来放在第二位，而是原来第三位的甘草变成第二位，第四位的杏仁变成第三位。麻黄甘草杏仁形成了麻黄甘草杏仁基，最后加上石膏就是麻黄甘草杏仁石膏汤。如果麻黄甘草杏仁基加上薏苡仁，就是麻黄甘草杏仁薏仁汤。可是到了宋本时代，麻黄甘草杏仁石膏汤的名字就变成了麻黄杏仁甘草石膏汤了。当然，麻杏甘石汤读起来顺一点，也方便一点。由此可见，康治本是原始本，在这里可以找到方子命名的规律。

此外，还要知道麻杏甘石汤的适应腹证。麻杏甘石汤证的腹证上虽然没有什么特殊表现，但还是要通过腹诊了解腹壁肌肉的弹性状态。假如腹肌很软，麻杏甘石汤就不能用，因为它的治疗目标是腹壁肌肉紧张度良好。假如出现同样的症状，但是腹壁紧张度不好就可能是阴证，那这个方子就不适用了，可能就要用桂枝加附子汤。如果腹肌紧张度更差，按下去腹肌很软的，可能就要用到真武汤这些方子了。总之，到底是哪个方证，就要具体分析。可见，腹诊是非常重要的。

脉象也很重要，麻杏甘石汤证的脉象力度还是可以的，如果脉象细微那就不行了。脉数没关系，这个证有时候会有发烧，发烧时脉当然就要数了。总之，脉细微就不能用此方。

以上把麻杏甘石汤证最重要、最关键的东西都讲了，大家听了以后还要重新把它整理一下，有序地做一个排列，前前后后进行思考，这样临证时才不会感到慌张。千万不要认为这个方证很简单，就连民国时期著名的经方家恽铁樵，都对这个方证产生过疑惑，认为这个方子是治疗无汗而气喘，有大热的。曹颖甫的学生姜佐景就曾经批评了恽铁樵的这个观点。姜佐景1968年在台湾出版的《重编伤寒论》里面就说：麻黄杏仁甘草石膏汤治肺热，白虎汤治胃热，两者原属并肩……乃曰恽铁樵先生竟欲易之为“无汗而喘，大热者”。而恽铁樵说麻黄汤证由原来的未发热发展到发热，应该用这个方子治疗。麻黄汤证怎么就变成没有发热了啊？我们可以看条文第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体疼、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”这里就讲了太阳伤寒的症状群，太阳伤寒就是麻黄汤证，它一开始可能未发热，后来出现的发热是病势所趋，由郁而发，还要兼夹恶寒。而麻杏甘石汤证说的“无大热”不是真的没有发热，而是既没有了表证的恶寒，又没有阳明腑实证的潮热。表证的恶寒没有了，只有发热。这个“无大热”往往让我们感到困惑，其实这个证是由表入里，由寒化热，这是姜佐景讲的。麻黄汤证变到麻杏甘石汤证，原来的无汗就转为汗出，气喘虽然还存在，但是变成了热喘，这些是主证，抓住主证就可以举一反三了。接下来讲一个麻杏甘石汤治疗热性咳喘的病例。

我一个同学的外孙女，两三岁时出现发热、咳嗽、气喘，到医院去看，说她是哮喘，要住院治疗。每次发作都要去住院一个星期，回来以后体温是退了，气喘也平了，结果反反复复。但是体能变差了，而且孩子住院也受到了惊吓，尤其是夜里孩子睡着的时候要打针，孩子都怕得要命。我同学非常心疼，就打电话问我中医是不是可以诊治？我说当然可以，哮喘为什么不能处理？！他说孩子哮喘发作得很严重，搞不好会有生命危险。这个当然了，任何病的治疗总是有风险的。他原本早就想找我看，但是他的女婿不相信中医，可孩子反反复复地发作都好几年了，从2岁开始一直到5岁都是看西医，住院治疗，他女婿也操累了心，也就不反对看中医了。

我去看的时候孩子正处于发作期，高热，体温39℃，有汗，同时气喘严重，口渴也强烈，没有恶寒。我曾讲过如何看小孩子有没有恶寒，就看她耳朵前面那块肌肉有没有起鸡皮疙瘩，这个孩子没有，我就知道了这是麻杏甘石汤证。方子按照小孩的量开出去，连续吃几天就好了，孩子体能也恢复得很快。

这一次治好以后，过了八九个月又发作了，本来两三个月就要发作一次的。这次发作跟上一次有点不ー样，汗没有了，所以就不敢再用麻杏甘石汤，而用了王鹏飞的青黛饮，再加上银杏、寒水石。这个加味的方子我用了几十年了，遇到不是很典型的麻杏甘石汤证的患者，我就用这个方子，效果也非常好。这次治好了以后，情况就好多了。几年后她又复发了，刚好我到外地去了，老同学电话跟我联系不上，于是就带她到西医院，还是要她住院；又去中医院，医生说这个病比较麻烦，最好到西医院治疗。他犹豫了，想到这次发作的症状跟上次用青黛饮的症状很对得上，没有出汗，就是发热、气喘、口渴，于是就让他外孙女还吃这个方子，吃下去效果非常好。我回来以后他高兴得不得了，说这个方子怎么好怎么好，还说自己当时怎么害怕。王鹏飞是北京的“小儿王”，他的这个方子疗效非常稳定，不过也一定要辨证，也要方证对应才可以用。

我在《中医人生》里面讲了，用青黛饮的时候，一定要找到方的治疗目标，按照方证对应，这样该方也就变成经方了。总之，麻杏甘石汤常用来治疗感染以后出现的支气管哮喘或者哮喘型支气管炎，或者肺炎，效果比较好。

课外加餐：麻黄杏仁甘草石膏汤

辨别麻黄杏仁甘草石膏汤证首先是方向性辨证：神色形态不虚腹肌弹性中度以上，脉象不虚弱，然后在此基础上如果具有四个特异性主症：发热、气喘、汗出、口干，就可以确定是麻杏甘石汤证。

当临床上出现相似的方证，能不能判断出来是麻杏甘石汤证就能衡量一个经方医生的临证水平了。

我现在就给大家做几个练习。

假如一个非虚证的患者，出现高热，口干或口渴，汗多，没有气喘，应该是什么证？麻杏甘石汤证的三个主症都有，就是没有气喘，这就是白虎汤证，或者白虎加人参汤证。

假如一个非虚证的患者，出现发热恶寒，烦躁，口干，四肢疼痛，应该是哪个方证？发热口渴与麻杏甘石汤证相似，不相似的症状有恶寒、无汗、烦躁、身体有疼痛，这就是大青龙汤证。

一个非虚证的患者，出现咳嗽气喘，痰很清稀，有鼻水，也恶寒，有发热，有干呕，小便量减少。发热、气喘跟麻杏甘石汤证相似，哪里不一样呢？痰的质量不一样，有恶寒，同时还有点干呕，还有小便量减少，这是什么证？这个就是小青龙汤证。

一个非虚证的患者，出现发热、口渴、自汗、气喘，麻杏甘石汤证的四个症都有。但是，有浮肿的倾向，脉象比较浮大，而麻杏甘石汤证的脉已经不浮了，因为已经没有恶寒，这是什么证呢？这是越婢加术汤证。

这些方证鉴别都要十分熟悉，临证的时候才能用心里已经具备的本质方证，直观地捕捉到患者身上的具体方证。另一个问题，就是麻杏甘石汤也并不限于治疗哮喘，治疗哮喘应该讲是特异性治疗，但是除特异性治疗外，有时还可以治疗其他病，甚至治疗一些意想不到的病。只要一个患者，出现刚才讲的四大主症，就要考虑使用这个方，有时候可以把这个患者的主诉放在一边。

我举个例子来说明一下。

久泻(范文甫医案)

上海一名贾，年三十余，形气壮实，饮食如常，而苦于泄泻，日五六次，已五月余。遍历名医，投清利、峻攻、固涩、温脾、温肾之剂皆无效果，邀余至上海往诊。余按其脉，右寸独紧，其余皆平，呼吸略气促，便意迫急。余日：此乃肺移热于大肠之候也。肺与大肠相表里，肺有余热则下移大肠，大肠受之，则为暴注下利。前医治病，未求其本，故而不效也。投以麻杏石甘汤，麻黄用9g。药后当夜得微汗。次日余按其脉，右寸转平。告曰：此将愈之兆也。果然，即日泄泻停止。五月之病，安然而愈。(《近代名医学术经验选编?范文甫专辑》)

腹泻使用麻杏甘石汤，不是按主诉展开辨证，而是使用方证相对应的通治法取效。