中华中医药
第20210407B期
作者/杜仲利 内蒙古赤峰市巴林左旗
Z某，女，37岁，2020年12月18日来诊。
形貌：体型高大，四肢强壮，发质浓密。
主诉：咳嗽伴喘憋1年余。
来诊告知咳嗽喘憋于一年前的较重感冒所引发，当时现咳嗽、流涕等症状，服用自购感冒药数日无显效，咳嗽加重，至医院门诊点滴后得到缓解。但自此咳嗽喘憋一直未能除根，以后的数次感冒均已咳嗽为首发表现，发后随之表现较严重咳喘及憋气感觉，服用一般消炎止咳药物无效，必须依靠点滴才能缓解，颇为苦恼。
刻下：诉于近10余日夜间喘憋较重，卧位睡觉憋气特别明显，喉中有痰咯出不畅，“吱、吱”作响，偶有白色粘痰。坐位或半卧位时呼吸才觉顺畅。在当地医院诊断为“支气管哮喘”。对香烟味道敏感，偶然吸入后觉咽中有“冒烟”感，常常出现鼻塞，喷嚏，自认为有鼻炎。
来诊正值寒冬，但交谈片刻发现已是满头汗出，询问知口干，口渴，喜饮水，但因常常胃脘胀满不敢多饮，因喘憋较重夜睡质量极差。食欲尚好，大便日一次。
舌：淡白偏胖，苔略腻，泡沫线。
脉：浮数有力。
腹：腹部充实有力，无压痛。
厚朴30克 麻黄10克 干姜9克 细辛5克 五味子10克 石膏30克 杏仁10克 浮小麦20克 半夏20克，三剂，水煎服。
12月25日第二诊：药后喘憋减，夜间痰鸣音减轻，少量白痰，夜睡较前安稳。食欲稍减，口干减、汗出减。舌尖转红，仍偏胖大。
于一诊原方加大半夏至30克，余药不变，三剂水煎。
2021年1月1第三诊：喘憋已大减，多行路不在上喘。之前稍劳即喘促，咽略干，嘴角稍上火，唇干，夜睡明显大好。近日口苦，容易心烦，大便偏干。舌质偏红略腻。已经不需坐位入睡。
处方：大柴胡汤加石膏。
柴胡15克 酒大黄5克 枳壳15克 黄芩15克 大枣10克 生姜10克 半夏10克 白芍10克 石膏15克，五剂水煎服。
1月9日第四诊：服药口苦，便干、唇干上火感已无，觉喘憋痰鸣又有小发，自诉三诊药效要差于前两诊。改回一诊原方四剂水煎服。
患者于春节后陪同其亲戚来诊，告知自服完四诊药感觉良好，喘憋全无，未在服用它药。
按语:
体质强壮，发质浓密、皮肤滋润、肌肉丰满，属麻黄半夏复合型体质。判定体质后结合主诉咳、喘、憋、痰，从麻黄类方中寻找方证。诉喘憋，有痰，哮鸣音，白痰，望诊舌淡白胖，考虑小青龙汤方证，交谈中望其明显汗出，无表寒外闭迅速排除。考虑麻杏石甘汤，舌淡白胖，里有寒湿，不妥。此人病情明显既有寒又有热，兼有痰。《金匮要略》肺萎肺痈咳嗽上气篇，“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”。方中厚朴一味降气平喘除满，麻杏石甘汤为底清解肺热， 加入仲景治咳喘重要药味组合，姜、辛、夏、味，温化痰湿，浮小麦养阴扶正。
患者体质符合，咳、喘、憋，胸满腹胀，舌淡痰白，脉浮，汗多，高度吻合此方证。前两诊用药诸症大减，三诊后因现少阳阳明证口苦、干、便干、唇部疱疹等里热症予以大柴胡汤清透疏解。热除后因喘憋未能全消，仍予原方。后报告一年之久喘憋终于消失告一段落，如此用药是紧抓体质和方证才有此可靠疗效。
临床中很多时候一些寒热错杂犹如此案的病证，单纯用西医药物抗炎，平喘不能满意，中医诊治对体对病，用药寒热并进，观察对比后来看远期疗效能够优于前者。
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