中华中医药
第20210326期
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脑卒中后上半身多汗的治疗
作者/高德强 江苏省宿迁市康复医院
脑卒中后多汗症为脑血管病后自主神经系统受累导致的一种特殊临床表现，常规药物和手术疗法效果难以持久并且耐受性差，中医中药在调治此症方面具有很大优势，现结合一典型病历谈一谈个人体会。
患者H某，男，52岁，病案号:2021010008，于2021年1月3日就诊。
主诉（其妻代诉）：神志不清伴四肢活动障碍一月余。
现病史：患者于2020年11月1日被家人发现呼之不应、意识不清约1小时，急诊至苏州市某医院就诊检查头颅CT示左基底节出血破入脑室、脑疝形成，立即转入EICU在全身麻醉下行“左侧额颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压术+颅内压探头植入术”。术后予控制血压、镇静镇痛、止血、脱水降颅压、防治感染，改善脑功能、排痰、治疗肺部感染等对症支持治疗后，患者生命体征平稳，目前神志朦胧，有随意动作，鼻饲流质进食，进食有呛咳，言语不清，四肢肌张力高伴活动障碍，今为康复治疗来我院就诊，门诊拟“脑出血恢复期”收入院治疗。近期患者无发热、咳嗽，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，鼻饲进食，保留导尿，开塞露辅助通便。
专科查体与评定：
1运动功能
(1)偏瘫运动分级：NT
(2)关节活动范围：左侧肩关节前屈0-40°，外展0-30°，髋关节屈曲0-50°，膝关节屈曲0-20°,右侧肩关节前屈0-50°，外展0-50°，髋关节屈曲0-20°，膝关节屈曲0-10°（PROM）
(3)肌力：左侧NT，右侧NT（MMT）
(4)肌张力：左侧上肢屈肌肌张力1级，左侧下肢伸肌肌张力1+级，右侧上肢屈肌伸肌张力1+级（改良Ashworth)
(5)平衡功能：坐位平衡0级，立位平衡0级。
2.感觉功能
(1)深、浅感觉：针刺觉、温度觉感觉减退减退。
(2)疼痛：VAS评分5分。
3.言语与吞咽功能
(1)言语功能：完全性失语
(2)吞咽功能：洼田饮水试验2级
4.步行能力：0级（Holden分级）
5.日常生活能力：ADL评分0分
6.其它：严重双足下垂
刻下：患者自手术后一直反复间断全身出汗，上半身明显，无发热，无呕吐，无腹泻，经使用“虚汗停”或“654-2”基本可以控制，2021年1月7日11:33出现发热，体温38.5℃，予对乙酰氨基酚0.15肛门给药，同时配合温水擦浴，头部冰敷，半小时后复测T37.8℃，一小时后复测T36.5℃,但出现肚脐以上大汗淋漓，汗出如珠，下半身无汗，痉挛加重现象。经使用“玉屏风颗粒”口服未见明显好转，汗出不粘不黄，无腥臊臭味，无面赤身红，皮肤湿冷。观其面黄肌瘦，半身出汗，舌暗苔薄，脉象沉细弦，予小柴胡冲剂6包一次性冲服，症状略缓解，但症状始终无法控制，家人甚忧，再细诊患者，体倦乏力，汗出身冷，四肢痉挛张力高，小便留置导尿，应为阳虚漏汗证，急予桂枝加附子汤原方：
桂枝10克，炒白芍10克，炙甘草10克，生姜6克，大枣15克，盐附子9克，3剂，水煎由鼻饲管注入。
1月10日查房其妻诉服药后出汗明显减少，为加强止汗效果加入龙骨30克，牡蛎30克，再进3剂，后其妻诉效果不如前3剂，遂又改投首诊方继进。
个人体会
1、《伤寒论》第20条云“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。患者自脑血管术后反复持续出汗，此次又是发热使用退热药后汗出不止，当属“发汗”，四肢肌张力高而似“四肢微急，难以屈伸者”，故方证对应，其效得彰。患者之大汗，无大下利故“内拘急、四肢疼、厥逆恶寒”的四逆汤不符；也未达到“汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝”四逆加猪胆汁汤证程度。该患者脐以上出汗而脐下无虽似“又从腰以上必汗出，下无汗”但无“两胫自冷”、“暮盗汗出”、“身必甲错”、“必生恶疮”等候故桂枝加黄芪汤不宜；小柴胡汤之出汗多偏于左右身半且多是定时出汗；至于“大烦渴不解，脉洪大”的阳明汗出之白虎加人参汤和表虚易感的太阴汗出之玉屏风散更是不符;汗出多，面黄暗，易饥浮肿之黄芪桂枝五物汤证和出粘汗，面红耳赤，脉滑的葛根芩连汤证显然也不是。
2、临床发现许多脑血管病人会出现偏身或局部排汗增多，单侧出汗（以额面部、上肢最为多见）的自主神经受累症状，西医多以谷维素、维生素等调节神经药物对症处理，但效果实难令人满意，而中医的观其脉症，随证治之确可收到显著效果，值得总结和推广。
《国医经方》声明：本刊的读者定位为临床医师，请勿仿方抓药(后果自负），中医需要望闻问切，请查阅“【国医经方便民】《各地国医经方门诊信息》2021版”就近面诊。
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