【汤一笑考究1】从用火汤粢到用火汤剂

史迁云扁鹊为方者宗。《扁鹊仓公列传》中有“扁鹊曰：疾之居腠理也，汤熨之所及也；在血脉，针石之所及也；其在肠胃，酒醪之所及也；其在骨髓，虽司命无柰之何”。

《韩非子·喻老篇》记载“扁鹊曰：疾在腠理，汤熨之所及也；在肌肤，针石之所及也；在肠胃，火齐之所及也”。 

两论有差异，复合整理则为：

扁鹊曰：疾之居腠理也，汤熨之所及也；在血脉肌肤，针石之所及也；其在肠胃，火齐酒醪之所及也；其在骨髓，虽司命无柰之何”。

《素问·玉版论要篇》：“容色见上下左右，各在其要。其色见浅者，汤液（对应上推测是“汤熨”之误）主治，十日已。其见深者，必齐（对应上推测是“火齐”之误）主治，二十一日已。其见大深者，醪酒主治，百日已。色夭面脱（对应上应为“其在骨髓”），不治，百日尽已。”（注意：其实以上都还没有提及“毒药”，毒药是后来从陵居的西方而来的）

华佗论治伤寒：伤寒始得一日，在皮当摩膏，火灸即愈（与扁鹊汤熨法类似）。若不解者，至二日在肤可法针（扁鹊病在肌肤也用针法），服解肌散发汗，汗出即愈。若不解者，至三日在肌复发汗则愈。若不解者，止勿复发汗也。至四日在胸宜服藜芦丸微吐则愈。若更困，藜芦丸不能吐者，服小豆瓜蒂散吐之则愈。视病尚未醒者，复一法针之。五日在腹，六日入胃，入胃则可下也（扁鹊病在肠胃也用火齐酒醪之法通下）。

由上可见，至少在汉末之前，汉医学对病的侵入与对应治疗法还是有一定传统规范的。治疗方法依次为外治（汤熨、摩膏、火灸、针石）；火齐酒醪（五谷汤液）；从西汉仓公诊籍看，内服“毒药”已与火齐并用，从华佗论治伤寒看，在东汉，似乎内服“毒药”治疗法已经壮大了。

《素问.示从容论》有“帝曰∶子别试通五脏之过，六腑之所不和，针石之败，毒药所宜，汤液滋味，具言其状，悉言以对，请问不知。雷公曰∶肝虚肾虚脾虚，皆令人体重烦冤，当投毒药、刺灸、砭石、汤液，或已或不已，愿闻其解。”反映了当时医学的三大治疗系统：外治（针石）、毒药（丸、散）、汤液（“五谷汤液醪醴”之类）。

《素问.汤液醪醴论》中，“岐伯曰：当今之世，必齐（应为火齐）、毒药攻其中，镵石、针艾治其外也。”同样也反映了这三大治疗系统。

西汉仓公的治疗方法分类，同样基本也是外治（针灸）、毒药（丸散）、火齐（汤液）三大类。其治疗齐中御府长信病，“臣意即为之液汤火齐逐热，一饮汗尽，再饮热去，叁饮病已。即使服药，出入二十日身无病者。”治疗齐王痹病，“臣意即以火齐粥且饮，六日气下；即令更服丸药，出入六日，病已。”这些显然都是火齐、毒药攻其中。似乎也是“先食而后药”的治疗传统。桂枝汤后啜粥助发汗，大概也有火齐、毒药攻其中的古遗风。文献史家一般认为今本《素问》、《灵枢》各篇基本成书于两汉，而仓公是汉初最著名的医家，其火齐、毒药攻其中的用药方式，正好印证了《汤液醪醴论》所论：“当今之世，必齐（应为火齐）、毒药攻其中”。

其实后世中医的治疗方法还是有三大古法的遗风：外治（针灸、外敷、伤科）；内服药剂（汤散丸，即“毒药”之类，后世服用丸散还多有用酒或粥饮送服的）；内服药粥、药酒剂（古汤液醪醴之类）。

火齐为何？即《素问.汤液醪醴论》所论“汤液醪醴”之类，就是制作方法讲究的五谷汤液（热稀粥）醪醴，因为其制作是需要水火加工的，而当时的丸散（毒药）是无需用火加工的，或因此才叫火齐。岐伯曰：“必以稻米，炊之稻薪，稻米者完，稻薪者坚。”另外，此类“汤液”因所治不同也有用冷液的。火齐之“齐”，一般解释成“剂”，但“齐”（zī）字，也指黍稷等谷物。《诗经·小雅·甫田》：“以我齐明，与我牺羊。”《礼记·祭统》：“是故天子亲耕於南郊，以共齐盛（粢盛）。”郑玄注：“齐，或为粢。”《礼记·月令》：“﹝仲冬之月﹞陶器必良，火齐必得。”，西汉杜子春就读“齐”同“粢”。 “火齐”就是“火粢”。五谷(稻、黍、稷、麦、菽)重稻或已是汉代人的观念，而五谷又可泛指粮食作物。因此虽然岐伯说为五谷汤液及醪醴“必以稻米”，但民间实际未必如此，按古人取象比类的思维，古方中凡含粮食加工而成的黏滑汤液之类，都可能归属于此类，如含米粉、麦、麻仁、胶饴、阿胶、葛根、豆、豉、枣、冬葵等的滑性通窍剂。

《灵枢》中有秫米半夏汤：“以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升煮之，炊苇薪，火沸，置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升去其滓，饮汁一小杯，日三，稍益，以知为度。故其病新发者，复杯则卧，汗出则已矣；久者，三饮而已也。”制作方法、水、燃料非常讲究：取流水之清、炊以通心苇薪，成滑通米汤，这是因为当时的医学理论认为失眠是由阴阳、脉道不通导致的，为汤液“以通其（经络）道”。 岐伯论汤液曰：必以稻米，炊之稻薪，稻米者完，稻薪者坚。“稻米者完”好理解，大概就是“得天地（阴阳）之和”的意思，陶弘景《本经集注序录》中也说：“米、麦、豆辈，亦完用之”。“稻薪者坚”则不好理解，难道如此操作是求取阴阳平和且稳固之意？《说文》云：坚，刚也。稻秆易倒伏，言韧尚可，何以言“至坚”？这说不通。《汤液醪醴论》中没有任何言论谈及五谷汤液的“滑通”之性，而且五谷重稻米，汉代朝廷赐酒朝臣，按律，稻米酒为上尊酒，稷为中，粟为下。所以我怀疑《素问 汤液醪醴论》这篇的作者其实不是很古的人，他可能也并不真了解上古五谷汤液的相关理论。我注意到稻秆与苇薪类似，是中空如管的，也许以稻薪为炊，古人原本同样是取其“通”的意象?

从近些年出土的上古简帛的研究发现，从东周到西汉，由于长期的战火、杀戮以及文化大一统，古人的历史知识、社会各类技术经历了被淘汰、覆盖、改造的过程，汉代人对很多古代的东西其实已经模糊不清。因此才出现解读的经学。

西汉末在文献中出现的《汤液经法》很可能是关于火齐（汤液醪醴）类的著作。但当时似乎已经没落被边缘化，所以《汉书·艺文志·方技略》国医经方十一家中，《汤液经法》仅排在末尾的第十位。

“汤液醪醴”之类能作为药物今人可能很难理解。但从古人论述看，汉医学在巫术治疗时代和本草治疗时代中间似乎存在一个“汤液醪醴”治疗时代。上古时代，“汤液醪醴”之类东西确实就是强壮剂、滑通剂（见仓公火齐等）、解毒剂（参见后续文章《粉、白粉及经典解药毒方》），否则《素问》中不会以一篇来专门讨论它。马王堆《养生方》中大量使用这类汤液治疗身体机能衰弱。甲骨文中有文“毕酒才病”，是独用酒治病。古代“医”字有“醫”的写法，“酉”的本义就是酒。“醫”字大概就出自“汤液醪醴”时代。《周礼》论药，云“滑以养窍”，窍不通是大病，如人断了气就死亡了。后世医学好用酒为药引，大概也是“滑通”古意的引申。我国传统医学一贯具有先食后药的历史传统，或正是上古汤液治疗时代的遗风。《素问移精变气论》就是病至先“汤液”，“不已”，再“治以草苏草荄之枝”。中国的传说中，神农发明了五谷的栽培，同时他又是医药之神，他的双重身份也许并不是巧合。谷物的早期发现利用大概主要不是食物（种子细小，产量低下），而可能就是药物或用于酿酒治疗，后来才逐渐变成了主食。其实以“汤液醪醴”之类为药物，不单我国上古如此，各古老文明（苏美尔人、古埃及、古希腊、古印度等）的早期医疗方法中都有类似的粥、酒疗法（就不展开了）。

一、纯五谷汤液原始型阶段。岐伯对曰：必以稻米，炊之稻薪，稻米者完，稻薪者坚。如《五十二病方》中有三方（蚖、癃病、朐痒）。西汉初仓公医案中提到的“液汤火齐”、火齐汤、火齐米汁、火齐粥等，大概也是这一类，因为他用过这些“火齐”之后，还常另外使用药物。指导理论大概与“滑以养窍”有关。

二、“火齐”混合“毒药”的汤液阶段，《五十二病方》、《武威旱滩坡汉代医简》中也多见此类进化型，如《五十二病方》中的内服剂，酒煮、醋煮的就比水煮的方多。原始的酒与后世的不同，多是酒与糟的混合物，即酿造之粥，酒度应在6度以下。又如《灵枢》中秫米半夏汤之类。

公元前168年之前的《五十二病方》（和仓公同时代）中有内服剂约71方，其中煮汤剂约33方，这其中只有7方算一般的清汤剂，其他都是利用到食物的滑汤剂或酒煮剂。清汤剂即与后世汤剂相同，而滑汤剂或酒煮剂可能属于五谷汤液醪醴之类。仓公诊籍25案，治疗15例，使用内服剂11例，其中汤剂8例（火齐6，下气汤1，柔汤1），火齐和下气汤推测应该也是五谷汤液之类。我还注意到仓公本身恰是管理国家粮仓的官员，与五谷打交道的。

三、“毒药”汤剂阶段。张仲景方为代表。就目前掌握的可靠史料来看，《伤寒论》之前的内服剂型似乎是以散丸剂为主流，汤剂并不显著（朱晟先生认为东西方最古的剂型都是散剂）。直接吞药（丸散）变成喝汤药是服药方式的一个重大变化。这种变化我推测大概跟经脉理论及水能净万物的思想流行有关。在经脉学说成为医家显学的汉代，“开通经脉”应是当时的一个医疗思维重点。《金匮玉函经》卷一《证治总例》云“张仲景曰，若欲治疾，当先以汤洗涤五藏六腑，开通经脉，理导阴阳，破散邪气，润泽枯槁，悦人皮肤，益人气血，水能净万物，故用汤也，……”（水能净万物的思想应该与佛教的传入有关），水其实是一味重要的药物，而后世多对此已熟视无睹。此“张仲景曰”一段很可能真是仲景所论。张仲景还说丸剂“然不及汤”； 说明以汤易丸是基于疗效的考虑。汉代汤剂的突现，可能是“毒药”与汤液醪醴（火齐）结合的结果——“必齐（火齐）毒药攻其中”；上古“火齐”的消失，可能是被水汤剂壮大发展所取代，也可能是与“毒药”融合后变身消亡。汤剂在东汉的忽然成熟，更象是某种文化突变。指导理论变了，剂型也变了。在中国科技史上，汉代是一个科技发明的爆发期。

其实我怀疑汉代汤剂的突变还可能与早期的水法炼丹术有关。水法炼丹就是用食醋加消石获得类似稀硝酸的溶解液，用于溶解黄金、丹砂等矿石，以期从“煮”炼中获得长生不死药。如今能见到的最早的水法炼丹的著作是《三十六水法》（约出于魏晋），基本都是溶解金属和矿石的（也有制漆水和桂水法）。《抱朴子.内篇》：“朱砂为金，服之昇仙者，上士也；茹芝导引，咽气长生者，中士也；餐食草木，千岁以还者，下士也”。 早期追求“长生”者的服食物也很重视本草，马王堆《十问》中文挚就认为“后稷播耰，草千岁者唯韭……此谓百草之王”。北方多年生本草有一个特点就是能年年“枯”而“重生”，以致古人认为其为“不死长生”之神物，上古神仙家服食千岁韭、千年芝、人参（土精）、术（山精）这类东西则是很自然的事情。我怀疑早期的水法炼丹可能还有“煮”炼本草的尝试，不断捣鼓“鼎炉之变” 的炼丹术士或许发展有本草汤液之类的东西，或对医学汤剂的发展变化产生了影响，可惜并无相关著作流传下来。此仅是个人一种推测。

由粘滑甘美之汤液变为讲求“汤清”，这是古汤液与后世汤剂之别.

张仲景方中药米同煎、药后酌情服粥、白饮服散等治疗方法可能就是“汤液醪醴”疗法的遗风。后世多以养胃生津助药力之类解说，其实古人大概还有针对人体孔道（也包括汗窍、脉道）的“滑通”或“止滑”的思维在其中，典型的如三物白散后“不利,进热粥一杯,利过不止,进冷粥一杯。”又如发汗剂之啜粥助汗，相应的是大青龙汤后，“汗出多者，温粉（米粉）粉之”。不同的时代，对方剂的解释也会不同。今人也会出现与古人不同的解释。

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