中华中医药
第20200223期
吕东红 武汉市雨之堂中医门诊部
首诊时，患者每日夜间低热，已连续八日，胸口发闷、发胀，完全没有食欲，想吐，口苦，口干，咳嗽，苔白。判断为寒湿之邪入侵太阳，太阳病不解，转入少阳。而出现《伤寒论》中的“胸胁满而呕，日晡所发潮热”、“嘿嘿不欲饮食”、“干呕不能食”、“呕而发热”、“口苦咽干”、“或咳”“舌上白胎”等小柴胡汤证的表现，但考虑到患者年高体瘦，舌尖瘦小，太阳病邪未尽，如吴又可所言欲投剂而掣肘，处以柴胡桂枝汤加消食下气祛痰的莱菔子，滋阴的玄参、麦冬，退阴分虚热的青蒿，然住院后停服中药，病情加重可能多与输液有关。
二诊辨为寒湿之邪入里，加上长时间输液，酿生水饮，水饮停肺且有化热和凌心之势。水饮停肺则咳而胸闷，肺宣降功能失调而靠吸氧辅助。患者虽表现为无痰，但正如中华中医教授所说干咳不一定就是阴虚，如南阳苏方达医生观点，此病饮邪在肺泡中而非上呼吸道，所以表现为干咳，且影像学报告有少量胸腔积液；虽舌红少苔，但润泽。患者服泻肺逐饮药后咳喘出大量粘液，痰白难咯亦是水饮之明证，饮邪化热则口渴、小便赤。虽欲饮热，但因此时武汉气温仍然阴冷。水饮凌心则起心悸，表现为起床就有点心慌。遂处以《金匮要略》肺痈篇的葶苈大枣泻肺汤、泽漆汤与小柴胡汤合五苓散加减化裁。因遵仲景小柴胡汤加减之意，加全瓜蒌润肺宽胸涤痰治患者口渴、胸中烦闷而不呕，加干姜、五味子治其咳嗽。加小量红景天的补气定悸、通脉平喘。因患者舌红而去淡渗伤阴的猪苓、泽泻。
三诊时服用5剂后，CT显示胸水减少，心率正常，血氧饱和度在95以上，饮邪欲去上引缼盆而作胀，咳喘出粘液。营卫通利而头颈汗出。守方继续服用至第6剂时终获转阴。
泽漆汤中的紫参一药历来广受争议，一说紫菀，一说紫参。若是紫参，今为何药，一说玄参，一说石见穿。经笔者考证当以拳参为是，然若患者兼有咳嗽，常与紫菀同用。五味子在《中药大辞典》和各版中药学中的用量均为6g以下，然《伤寒论》中除四逆散的加减外，五味子用量皆是半升，约相当于今时多少克，一说为25g，一说38g，一说45g，众说纷纭，然终究与6g相距甚远，笔者常用15g而临床效佳。据仝小林院士用射干麻黄汤治疗支气管哮喘、支气管炎、肺间质纤维化的经验，五味子常用量亦为15 g，用治糖尿病时用量更大。
若患者在初起咳嗽发热时及时寻求中医治疗而不是去输液，后期患者也不至于危笃难医。正如吴又可所言“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病患不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳。”
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编辑 |刘耔彤 校对 |编辑甲
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