【疫肺专题12】张跃峰专辑5《我在ICU用经方的一个思路5》

我在ICU用国医经方的一个思路5

作者/张跃峰  

温州市中西医结合医院呼吸科

从一例流行性出血热的诊治探讨埃搏拉和登革热的诊治

最近治疗了一例流行性出血热。

收病人之初倒没有怀疑到流行性出血热上，因无典型出血表现。因发热才四天就出现了肝肾的严重损伤，才考虑到“肾综合征出血热”（这是国外对流行性出血热的名称）。

刚开始还怀疑是登革热。因为这个近年在广东有过流行。

登革热、流行性出血热、埃博拉这三者临床表现颇为相似，其病毒感染、致病病理生理也相似。故“肾综合征出血热”这个名字不应该是流行性出血热独用，应该是三者共性，都存在肝肾功能的损伤、出血、血小板的下降。

病毒感染，由于个体的免疫差异，临床表现差异非常大，可以仅表现为普通感冒型，亦可表现为多脏器功能衰竭致死。三者中埃博拉的重症病例最多，但不乏轻症者。

不少中医专家以温病来论治，因该病的个体表现差异较大，对药物疗效的评估就会出现偏差，即有时不是药物产生的效果，误判为药效，导致在经验总结时的误导。

2014版卫生部的登革热诊治指南中，中药这一块也是以温病来论治的，初起卫气用药。个人的浅见觉得不合理。此三种“肾综合征出血热”，首先应该按伤寒论治，中后期再按温病论治。

理由如下：病毒入侵人体，最后得到清除，主要是靠有效的特定免疫，近年禽流感的处理也是如此，即予有效的生命支持，降低炎症反应的剧烈程度，拖过一到两周，等人体自身抗体产生后，才获得痊愈。

伤寒用药如麻黄辈，确能亢奋免疫。而银翘大板仅能稍制炎症和细菌。没有直接遏制病毒的中药。

中药起效，只能通过间接刺激免疫系统来起效。

该病人发热三天，门诊于头孢西丁针及来立信针，不退，39~40摄氏度，门诊予退热药，稍降即起，维持不到12个小时。伴头痛畏寒，无咳嗽。胸片疑示少许斑片。

血常规示：白细胞正常，嗜酸细胞计数为零，血小板正常，CRP89；
收进来一看，舌苔白厚，有点伤寒舌的味道。有恶心呕吐，食纳差。继续原抗生素。予甲强龙退热，第二天又发热。

复方氨基比林退热效差。就是激素效果好。入院后共烧了三天。

发热比较顽固，第一天就给上中药了。平时对发热的病人上中药没这么积极。

麻黄、枳売、荆防、银翘大板…………

免煎中药颗粒剂，第一晚就喝了一剂，第二天喝了一剂半。－－－回过头来说，银翘大板与白厚苔不合，但是…………。

生化回报转氨酶升高明显，血肌酐也在往上跳。查了个腹部CT，肾周渗出明显，肾髓质与皮质分界不清，胸腹腔均有少量积液。

显然肝肾损伤很厉害，考虑病毒感染，但因无明显出血及白计上升，流出热？，因无广东疫源接触史，登革热初步排除。

予护肝肾治疗。考虑发热已数天，未予利巴韦林抗病毒。

第四天热退后，患者严重腹胀，腹泻。

第五天这时小便增多，半小时一次，共解小便7L。

脑子里闪过，不典型流出热－－－发热期直接跳到多尿期。肾脏球管功能失衡了。改中药麻黄、黄芪、附子、桂枝、厚朴、茯苓………………

补液治疗。

此后炎症指标一路下行。2周左右尿量缩减到2.6L。

个人回头探讨的是：此类病人早期应用麻杏石甘汤，加入大量的黄芪、附子、桂枝，似乎比配入银翘、大板更为合适 。患者白厚苔至出院，仍只是减薄，在辛温解表的情况下伍入银翘大板，以辛温药激发人体免疫的同时控制炎症好，还是从舌以湿辨证论治更好？

大部分单纯用抗生素的病人，均会呈现白苔，抗生素有寒性的特点，但白苔加重的同时，菌类感染病人病情好转，只是消化道的症状会突出，从这点上来说，从舌白苔和湿温来辨证论治，对疾病本身似乎是无直接益处的，而加重消化道症状和白苔表现的寒凉抗生素反而是治病的本（对因治疗）！

病人流行性出血热抗体检测回报示：IGM阴性，IGG阳性。刚开始因IGM阴性，无法确认。后翻阅近年我院诊断为流出热的典型病例，发现IGM阳性者几乎没有，均为IGG阳性。而化验室又未测IGG定量，前后对比升高。考虑到病程和试验室检验的可靠性。故结合临床和IGG阳性，考虑流行性出血热。

图片来源人民日报 ， 如有侵权请联系删除

 编辑 |龚雪梅  校对 |李小荣

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